Dica do autor: O eletrocardiograma é uma janela rápida para identificar sobrecarga atrial e ventricular e orientar qual válvula está mais envolvida. Na febre reumática, a válvula mitral é a mais acometida e a estenose mitral crônica costuma causar aumento progressivo do átrio esquerdo — o tal do “P mitrale” (onda P larga e miterada em DII; componente terminal negativo em V1). Quando essa pressão esquerda sobe e é transmitida para as câmaras direitas pela circulação pulmonar, desenvolve-se hipertensão pulmonar, com repercussão elétrica: sinais de sobrecarga do ventrículo direito e do átrio direito (eixo direito, R em V1 maior que o esperado, inversões de T em precordiais direitas, onda P alta em DII se houver sobrecarga atrial direita). O pulo do gato é saber que, numa paciente jovem com cardiopatia reumática, a combinação de sinais de aumento do AE (P mitrale ou fibrilação atrial) com achados de sobrecarga direita aponta para estenose mitral com hipertensão pulmonar, e não para regurgitações isoladas ou doença tricúspide isolada — essa última é rara como lesão isolada por febre reumática. Bater o olho e saber distinguir aumento atrial esquerdo (P larga, entalhe) de aumento atrial direito (P alta, pontiaguda) e identificar sinais de sobrecarga do VD é o caminho.

Alternativa A: CORRETA. Essa alternativa é a melhor resposta. O traçado típico em estenose mitral mostra sinais de aumento do átrio esquerdo (P mitrale: onda P larga e bifásica/entalhada em DII; componente terminal negativo em V1) e, quando já evoluiu para hipertensão pulmonar, aparecem também sinais de sobrecarga direita — eixo direito e sinais de hipertrofia do ventrículo direito ou padrão de “strain” em V1‑V3. Em contexto de febre reumática em jovem, a mitral é a válvula mais atingida; a associação com hipertensão pulmonar é esperada quando a estenose é hemodinamicamente significativa. No fim das contas, clínica + ECG casam com estenose mitral com hipertensão pulmonar.

Alternativa B: INCORRETA. Estenose tricúspide isolada é extremamente incomum pós‑reumática; quando existe acometimento tricúspide haveria predominância de sinais de sobrecarga direita isolada (onda P alta em DII — P pulmonale — e ausência das alterações clássicas de aumento do átrio esquerdo como P mitrale). Além disso, a clínica de estenose tricúspide pura não gera diretamente hipertensão pulmonar como efeito primário — esta costuma ser secundária a doença esquerda. O traçado da questão apresenta elementos que apontam para comprometimento atrial esquerdo + repercussão direita, não apenas tricúspide.

Alternativa C: INCORRETA. A regurgitação aórtica causa, principalmente, sobrecarga volumétrica do ventrículo esquerdo, com sinais elétricos de hipertrofia ventricular esquerda (R altas em V5‑V6, S profundas em V1, possível padrão de sobrecarga esquerda), e raramente leva precocemente a hipertensão pulmonar isolada. Se o traçado mostra marcas de aumento atrial esquerdo e sobrecarga direita, isso não é compatível com regurgitação aórtica isolada sem hipertensão pulmonar. Além disso, a apresentação em jovem por febre reumática costuma apontar mais para mitral do que apenas aórtica.

Alternativa D: INCORRETA. A regurgitação mitral pode causar aumento do átrio esquerdo, sim, mas é tipicamente uma lesão de sobrecarga volumétrica do VE e do AE; na regurgitação mitral isolada não é obrigatório haver sinais de hipertensão pulmonar avançada no ECG. A chave aqui é que o traçado evidencia alterações de sobrecarga direita (compatíveis com hipertensão pulmonar) somadas ao aumento do átrio esquerdo — padrão mais compatível com estenose mitral que elevou as pressões pulmonares do que com regurgitação mitral isolada sem hipertensão.

Resposta: Alternativa A