Nível de dificuldade: Moderado.
Dica do professor: A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa, causada pelo microorganismo Mycobacterium tuberculosis, também denominado de bacilo de Koch (BK). Ele se propaga através do ar, por meio de gotículas contendo os bacilos expelidos por um doente com tuberculose pulmonar ao tossir, espirrar ou falar em voz alta. Quando estas gotículas são inaladas por pessoas sadias, provocam a infecção tuberculosa e o risco de desenvolver a doença. A infecção pelo bacilo pode ocorrer em qualquer idade mas, no Brasil, ela geralmente ocorre na infância, por isso torna-se tão importante a administração da vacina BCG ao nascimento. Do ponto de vista anátomo-patológico, a lesão característica da tuberculose, encontrada na primo-infecção, é o granuloma ou tuberculoma, constituído de sólida massa celular composta, basicamente, de macrófagos que se estabelecem no local da lesão para fagocitar os bacilos e que podem se transformar em células epitelióides e gigantes, com aspecto próprio, denominadas células de Langhans. À medida que a população de bacilos cresce, esses começam a migrar pelos vasos linfáticos até os gânglios satélites no mediastino, estabelecendo, dessa forma, o complexo primário, constituído pelo foco pulmonar, onde
iniciou-se o processo, e pelo foco ganglionar, para onde migraram os bacilos, e que continua a se multiplicar. Posteriormente, devido a proximidade dos gânglios com os vasos do hilo pulmonar, os bacilos entram na corrente sanguínea e disseminam-se por vários órgãos, como cérebro, ossos, gânglios, rins e os próprios pulmões, constituindo os focos extra-pulmonares. O diagnóstico é estabelecido através de uma junção de fatores, sendo eles:
- História clínica: pode variar desde quadros com irritabilidade, emagrecimento discreto e pouca tosse, até queda de estado geral, chegando à caquexia. Um dado fortemente sugestivo é a febre, em geral moderada, persistente por mais de 15 dias e frequentemente vespertina. É comum a sudorese noturna, mas relatos de hemoptise são relativamente raros.
- Exames complementares: a tuberculose pulmonar pode cursar com qualquer padrão radiológico, sendo importante e imprescindível o diagnóstico diferencial em casos de pneumonias com evolução arrastada, sem melhora após uso de antibioticoterapia. Achados como adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gânglios mediastínicos aumentados de volume) e infiltrado nodular difuso (padrão miliar), podem estar presentes.
- Relato de contato com adultos portadores de tuberculose
- Teste tuberculínico: realizado com PPD, sendo considerado positivo (reator) quando superior a 10 mm em crianças não vacinadas com BCG ou vacinadas há mais de 2 anos; ou superior a 15 mm em crianças vacinadas com BCG em qualquer época. O tratamento com rifampicina (RMP), isomiazida (INH) e pirazinamida (PZA), conhecido como esquema RIP, é bem tolerado em crianças.
Alternativa A: CORRETA. Adultos com mais de três semanas de tosse sem causa aparente são considerados sintomáticos respiratórios e devem realizar baciloscopia de escarro. Crianças que tenham tido contato devem ser submetidas a avaliação clínica, radiológica e aplicação de teste tuberculínico pois essas pessoas, muitas vezes, são sua fonte de contágio.
Alternativa B: CORRETA. Se a criança tiver um teste tuberculínico maior que 5 mm ela é considerada reatora, se não vacinada ou vacinada com BCG há mais de 2 anos. Nesses casos, mesmo se assintomática e com radiografia de tórax normal, pode ser necessário o tratamento de tuberculose latente, sendo essa caracterizada pelo período entre a infecção pelo bacilo e o aparecimento da tuberculose doença. O tratamento consiste na administração de Isoniazida, por um período mínimo de 6 meses, na dose de 5 a 10mg/kg/dia (máximo de 300mg/dia). Esse medicamento atua reduzindo ou eliminando a pequena população bacilar presente nos indivíduos infectados, porém não protege contra exposição exógena após a sua suspensão.
Alternativa C: CORRETA. A pneumonia na infância é classicamente caracterizada por episódios de taquipneia, tosse e febre, sendo um importante diagnóstico diferencial com a tuberculose, já que esta última pode se apresentar sob forma de pneumonia de evolução lenta, sem resposta aos antimicrobianos.
Alternativa D: INCORRETA. O teste tuberculínico é indicativo apenas da presença da infecção e não é suficiente para diagnóstico da doença. Em geral, ele é realizado após a realização da radiografia de tórax, o qual contenha imagens sugestivas de tuberculose ou de outras patologias, devido a sua baixa sensibilidade e especificidade.
Resposta correta, letra D.