Dica do autor: Sangramento uterino anormal é um guarda-chuva: pode vir de causas estruturais (pólipos, miomas, adenomiose, malignidade) ou não estruturais (disfunções ovulatórias, distúrbios da coagulação, iatrogênicos, etc.). Uma forma prática de organizar o raciocínio é lembrar da classificação que separa causas estruturais e não estruturais — o pulo do gato na clínica é “bater o olho e saber” que a idade da paciente direciona bastante as hipóteses. Na adolescência predominam ciclos anovulatórios por imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário; na idade reprodutiva as causas estruturais (como miomas e pólipos) e alterações relacionadas à gestação são frequentes; e na pós-menopausa o sangramento pós-menopausa exige sempre investigação imediata porque, apesar de a causa mais comum ser atrofia endometrial, o risco de neoplasia é maior do que em outras idades. No pré-púbere, hemorragias são raras e sempre pedem investigação cuidadosa — não dá pra excluir tumores à toa. Ou seja: idade manda a primeira linha de investigação, mas o clínico precisa pensar na história, exame e exames complementares para fechar o diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. No período pré-puberal, o sangramento vaginal é incomum e sempre merece investigação. Ainda que causas traumáticas, corpos estranhos, vulvovaginite e distúrbios da coagulação sejam importantes, não se pode excluir causa tumoral — especialmente lesões como sarcoma botryoides, que embora raras, são possíveis nessa faixa etária. Portanto, afirmar que se exclui a causa tumoral é incorreto e perigoso clinicamente.

Alternativa B: CORRETA. Na adolescência, a principal causa de sangramento uterino anormal é o sangramento uterino disfuncional, relacionado a ciclos anovulatórios por imaturidade do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano. Nessas pacientes é comum haver ciclos irregulares, sangramentos prolongados ou intensos sem lesão estrutural, e a conduta inclui estabilização (se necessário), investigação para distúrbios da coagulação e acompanhamento com abordagem hormonal quando indicado.

Alternativa C: INCORRETA. Na idade reprodutiva, a hiperplasia endometrial não é a causa mais frequente de sangramento. As causas estruturais, como miomas uterinos e pólipos endometriais, além de causas relacionadas à gestação e ao uso de anticoncepcionais, são mais comuns. Hiperplasia endometrial ocorre, mas é menos prevalente e normalmente associada a fatores de risco como anovulação crônica e hiperestrogenismo.

Alternativa D: INCORRETA. Após a menopausa, qualquer sangramento vaginal exige investigação imediata porque aumenta a chance de neoplasia, mas a causa mais frequente é atrofia endometrial (atrofia urogenital) e não o câncer de endométrio. O câncer é uma causa relevante e deve ser excluída, porém não é a mais comum.

Resposta: Alternativa B