Dica do autor: Na suspeita de coledocolitíase a ideia é combinar dados clínicos, laboratoriais e exames de imagem para saber se há cálculo no colédoco e, principalmente, para planejar a abordagem terapêutica. Pacientes com icterícia, dor em hipocôndrio direito, enzimas hepáticas alteradas e imagem sugestiva de dilatação das vias biliares levantam a suspeita. O pulo do gato é lembrar que existem métodos diagnósticos puramente anatômicos e outros que permitem intervenção. A ressonância magnética (MRCP) e a ultrassonografia são exames não invasivos com boa acurácia em muitos cenários; a tomografia auxilia em diagnósticos diferenciais e complicações; a cintilografia não é útil para detectar cálculos no colédoco, sendo mais voltada para avaliar função da vesícula e obstrução cística. A colangiografia endoscópica (ERCP) é o método que historicamente fornece a melhor sensibilidade e especificidade para confirmar a presença de cálculos no trato biliar e, ao mesmo tempo, possibilita extração intraprocedimento. Assim, quando se busca o padrão-ouro diagnóstico, especialmente em pacientes que provavelmente necessitarão de terapia, a colangiografia endoscópica é a escolha — lembrando sempre pesar o benefício frente aos riscos (pancreatite pós-ERCP, hemorragia, perfuração) e reservar exames invasivos quando a probabilidade clínica justificar.

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia computadorizada pode identificar cálculos radiopacos e dados indiretos como dilatação das vias biliares e sinais de complicações (colangite, colecistite, abscesso). Contudo, sua sensibilidade para pequenos cálculos biliares é limitada, e vários cálculos são isoatenuantes em relação à bile, passando despercebidos. Portanto, a TC não é o padrão-ouro para diagnóstico de coledocolitíase.

Alternativa B: INCORRETA. A ultrassonografia abdominal é o exame inicial mais usado por ser barato, rápido e disponível — excelente para detectar colelitíase e dilatação das vias biliares. Porém, a sensibilidade para visualizar cálculos no colédoco é baixa, especialmente quando eles são pequenos ou quando há sobreposição intestinal/obesidade. Logo, apesar de útil como triagem, não é o método mais sensível/específico para confirmar coledocolitíase.

Alternativa C: INCORRETA. A cintilografia com radionuclídeos (ex.: HIDA) é útil para avaliar fluxo biliar e diagnosticar obstrução da saída da vesícula, sendo bastante empregada na investigação de colecistite aguda. Ela não é adequada para detectar cálculos dentro do colédoco e tem baixa capacidade para identificar litíase do ducto biliar comum, portanto não serve como padrão-ouro para coledocolitíase.

Alternativa D: INCORRETA. A ressonância magnética, especialmente a colangiorressonância (MRCP), é um excelente exame não invasivo, com alta sensibilidade e especificidade para detectar cálculos biliares no colédoco e tem se tornado o método de escolha quando se quer evitar procedimentos invasivos. Porém, apesar da acurácia elevada, MRCP é diagnóstico apenas e não terapêutico; historicamente o título de padrão-ouro diagnóstico ainda recai sobre a colangiografia endoscópica, que combina diagnóstico e tratamento em uma única passagem.

Alternativa E: CORRETA. A colangiografia endoscópica (ERCP) é considerada o padrão-ouro diagnóstico para coledocolitíase, por permitir visualização direta do lúmen biliar com injeção de contraste e pela possibilidade de intervenção imediata (sphincterotomia e retirada do cálculo). Tem alta sensibilidade e especificidade e ainda resolve o problema na mesma sessão em muitos casos. O contra é o perfil de risco do procedimento, por isso hoje costuma-se reservar ERCP para quando há forte suspeita clínica/confirmatória ou intenção terapêutica; em situações de dúvida, prefere-se exames não invasivos primeiro.

Resposta: Alternativa E