Dica do autor: O infarto maligno de artéria cerebral média é um quadro de grande edema cerebral citotóxico e vasogênico que leva a aumento rápido da pressão intracraniana, deslocamento do conteúdo intracraniano e risco alto de herniação transtentorial. O tratamento definitivo, quando indicado e bem indicado, não é só tentar baixar a PIC com medidas farmacológicas temporárias: é criar espaço para o cérebro inchado. A hemicraniectomia descompressiva consiste em retirar uma grande porção do osso calvarial e abrir a dura para permitir que o hemisfério isquêmico se expanda sem comprimir estruturas vitais. Nos pacientes jovens (geralmente <60 anos) essa intervenção, se feita cedo — antes da herniação franca e dentro das primeiras 48 horas do início do quadro ou da piora do nível de consciência — reduz muito a mortalidade e aumenta a chance de sobrevivência com um desfecho funcional mais favorável. As medidas neurointensivistas (controle de glicemia, temperatura, volemia, correção de hiponatremia, posição da cabeceira, sedação quando indicada) são essenciais, mas o "pulo do gato" para reduzir morte em infarto hemisférico maligno é a descompressão cirúrgica oportuna.

Alternativa A: INCORRETA. A derivação ventricular externa trata hipertensão intracraniana causada por hidrocefalia comunicante ou obstrutiva, especialmente em hemorragia intraventricular ou déficit do fluxo liquorais. No infarto hemisférico maligno o problema é o edema hemisférico que ocupa espaço no parênquima cortical/subcortical e provoca deslocamento; drenar LCR pode reduzir a PIC de forma limitada e temporária, mas não cria o espaço necessário para o hemisfério inchado e não evita a herniação transtentorial de forma confiável.

Alternativa B: INCORRETA. Manitol (ou soluções hipertônicas) é uma medida de ressuscitação e de redução temporária da PIC — útil como ponte para estabilizar o paciente — mas não é terapêutica definitiva para impedir a evolução do edema citotóxico maciço. O manitol pode até reduzir rapidamente a pressão, mas o efeito é transitório e há risco de rebound e de complicar o balanço volêmico; portanto não é a intervenção que, quando usada nos critérios, reduz a mortalidade em pacientes <60 anos com infarto maligno.

Alternativa C: CORRETA. A hemicraniectomia descompressiva é a medida mais eficaz, dentro dos critérios apropriados, para reduzir mortalidade em pacientes jovens com infarto maligno da ACM. Ao remover uma grande placa óssea e ampliar o espaço subdural com duraplastia, permite-se a expansão do parênquima sem que haja compressão de tronco encefálico ou herniação fatal. Feita precocemente em pacientes selecionados, reduz significativamente óbitos e aumenta a proporção de sobreviventes com desfecho funcional aceitável para a população <60 anos.

Alternativa D: INCORRETA. A expressão “trombólise venosa” provavelmente refere‑se à trombólise intravenosa (ativador tecidual plasmático). A trombólise IV é indicada no AVC isquêmico agudo dentro da janela terapêutica para revascularizar o território em risco; contudo, quando já evoluiu para infarto hemisférico maligno com grande área infarctada e edema estabelecido, a trombólise não repara o dano maciço nem reduz a mortalidade por edema. Além disso, em tecido já infartado aumenta o risco de transformação hemorrágica.

Alternativa E: INCORRETA. A combinação citada — trombólise venosa + arterial — não é, na prática, a estratégia que confirma redução de mortalidade em infarto maligno. Existe a estratégia de trombólise intravenosa seguida de trombectomia mecânica (retirada endovascular) em oclusões de grande vaso, e a trombectomia precoce pode evitar que o infarto progrida para o padrão “maligno” quando realizada rápido. Mas a simples combinação de trombólise venosa com trombólise intra‑arterial não é o padrão capaz de reverter o edema já instalado; e quando o quadro já é um infarto maligno estabelecido, a medida que mostra maior impacto sobre mortalidade, quando bem indicada, é a descompressão cirúrgica.

Resposta: Alternativa C