Dica do autor: O pênfigo foliáceo (o chamado "fogo selvagem" nas áreas endêmicas) é uma dermatose autoimune em que anticorpos IgG (principalmente IgG4) dirigidos contra a desmogleína-1 — uma cadherina de adesão intercelular localizada nas camadas mais superficiais do epitélio epidérmico — levam à perda de coesão entre queratinócitos (acantólise). Como a desmogleína-1 é mais expressa nas camadas superiores da epiderme e pouco presente nas mucosas, as lesões são predominantemente cutâneas e muito superficiais, produzindo bolhas fracas que rapidamente rompem, formando crostas e erosões. No fogo selvagem endêmico há um contexto multifatorial: predisposição genética (determinantes HLA e outros), estímulos ambientais (fatores locais, vetores/insetos e provavelmente antígenos exógenos que induzem ou perpetuam a resposta autoimune) e alterações imunológicas que se inter-relacionam. No laboratório, a imunofluorescência direta mostra depósito intercelular de IgG e C3 em padrão reticulado ("fishnet"); histologicamente observa-se bolha intraepidérmica, tipicamente subcórnea (acantólise na região granulosa/supracornea). O pulo do gato na prova é diferenciar pênfigo foliáceo de pênfigo vulgar e de doenças bolhosas subepidérmicas: lembre que superficial + sem mucosa + anti-desmogleína-1 = pênfigo foliáceo; bolha tensa e subepidérmica é outra história (p. ex. penfigoide bolhoso).

Alternativa A: CORRETA. Essa frase descreve bem a visão atual sobre o fogo selvagem: não é só um problema imunológico isolado, e sim o resultado da interação entre suscetibilidade genética, estímulos ambientais presentes em áreas endêmicas e mecanismos de autoimunidade que culminam na produção de anticorpos anti-desmogleína-1 e na doença clínica. Portanto, essa é a alternativa certa.

Alternativa B: INCORRETA. Bolhas tensas e grandes sobre pele normal ou eritematosa que rompem com dificuldade são a cara do pênfigoide bolhoso (doença subepidérmica). No pênfigo foliáceo as bolhas são superficiais, frágeis e rompem com facilidade, levando a crostas e erosões. Logo, a descrição da alternativa B não condiz com pênfigo foliáceo.

Alternativa C: INCORRETA. Lesões de mucosa representadas por bolhas flácidas e erosões dolorosas caracterizam mais o pênfigo vulgar, cuja alvo imunitário inclui desmogleína-3 (e às vezes também desmogleína-1). No pênfigo foliáceo, as mucosas são geralmente poupadas porque expressam pouco desmogleína-1, portanto essa alternativa está errada.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação de que as lesões iniciais geralmente ocorrem em regiões palmoplantares com intenso ardor é um mito. No fogo selvagem as lesões costumam aparecer em áreas cutâneas expostas ou centrofaciais, couro cabeludo e tronco, manifestando-se por erosões e crostas decorrentes de bolhas superficiais. A denominação popular "fogo" refere-se ao aspecto ulcerado/irritado, mas não implica início clássico em palmas/plantas com ardor intenso.

Alternativa E: INCORRETA. A histopatologia do pênfigo foliáceo revela bolha intraepidérmica, tipicamente subcórnea (acima da camada granulosa) com acantólise dos queratinócitos. Bolha subepidérmica é achado de dermatoses bolhosas diferentes (como pênfigoide bolhoso), portanto a alternativa é equivocada.

Resposta: Alternativa A