Dica do autor: Hemorragia subaracnoidea (HSA) é sangue no espaço subaracnoide que costuma distribuir-se nas cisternas basais e sulcos corticales. Na fase aguda, o sangue é denso e aparece hiperintenso na tomografia computadorizada sem contraste — por isso o exame é rápido, amplamente disponível e muito sensível nas primeiras horas. O pulo do gato é fazer a TC sem contraste o quanto antes: quanto mais precoce o exame após o evento, maior a chance de visualizar o sangramento (a sensibilidade é ótima nas primeiras 6 horas e cai com o tempo). Se a TC não mostrar sangue e a suspeita clínica for alta (cefaleia em trovoada, rigidez de nuca, rebaixamento de nível de consciência), o próximo passo é a punção lombar para procurar xantocromia e contagem de hemácias, porque a TC pode estar falsa-negativa após algumas horas/dias. Depois de confirmar a HSA, faz-se imagem vascular (angiografia por TC, ressonância ou, quando necessário, angiografia digital) para localizar o foco — mas isso já é etapa de investigação da causa, não do diagnóstico inicial.

Alternativa A: INCORRETA. Tomografia computadorizada com contraste não é a escolha inicial para suspeita de HSA. O contraste pode mascarar ou confundir a interpretação do sangue nas cisternas e sulcos, dificultando a detecção da hiperdensidade aguda. Além disso, a indicação imediata é confirmar presença de sangue, não avaliar vasos — o contraste só entra em cena depois que a HSA for demonstrada, para procurar aneurisma ou outra lesão vascular.

Alternativa B: CORRETA. CT do crânio sem contraste é o exame inicial de escolha. É rápido, disponível e tem alta sensibilidade nas primeiras horas após o sangramento porque o sangue agudo aparece hiperdenso. Bater o olho em uma TC sem contraste costuma ser suficiente para decidir os passos seguintes: confirmação da HSA e encaminhamento para avaliação vascular e manejo neurocirúrgico. Se feita precocemente, é o exame que faz a diferença.

Alternativa C: INCORRETA. Angiotomografia (CTA) é ótima para identificar aneurismas e estudar a anatomia vascular, mas não é o exame de triagem inicial para detectar sangue subaracnoideo. A CTA costuma ser realizada após confirmação de HSA na TC sem contraste, ou quando se precisa estudar a fonte vascular. Fazer CTA de primeira linha não substitui a TC sem contraste e envolve contraste iodado e maior exposição, sem vantagem para a detecção primária do sangue agudo.

Alternativa D: INCORRETA. Ressonância magnética pode identificar sangue, especialmente em fases subaguda e crônica (sequências FLAIR, SWI), mas tem menor sensibilidade na fase aguda precoce, é menos disponível e demora mais — portanto não é o exame inicial em um paciente com suspeita aguda de HSA. Em contexto emergencial, não bate a praticidade e a sensibilidade da TC sem contraste nas primeiras horas.

Alternativa E: INCORRETA. Angiorressonância (MRA) serve para avaliar vasos e detectar aneurismas sem contraste iodado, mas não é a melhor ferramenta para o diagnóstico inicial de HSA. Tal qual a CTA, a MRA é posterior à confirmação do sangramento e tem limitações para aneurismas pequenos. Em resumo: MRA é investigação da causa, não substitui a TC sem contraste na triagem inicial.

Resposta: Alternativa B