Dica do autor: Rins reduzidos ao ultrassom são sinal de doença renal crônica estabelecida com atrofia renal. O pulo do gato é lembrar que várias condições que causam isquemia prolongada, inflamação crônica ou substituição do parênquima por tecido não funcional levam à redução do volume renal e aumento da ecogenicidade cortical. Do outro lado, doenças que produzem depósito intersticial difuso (ex.: amiloidose), cistos múltiplos ou hipertrofia funcional (ex.: nefropatia diabética inicial) costumam manter ou aumentar o tamanho renal. Bater o olho e saber: rim pequeno bilateral = processo crônico, muitas vezes de origem vascular (nefroesclerose) ou sequelas de pielonefrite crônica/glomerulonefrite crônica; rim grande ou preservado numa insuficiência indica causas infiltrativas, obstrutivas agudas ou problemas metabólicos iniciais.

Existem causas de doença renal crônica com rins de tamanho normal ou aumentado! Essas caem na prova e precisamos saber:

• Diabetes melito

• HIV

• Doenças granulomatosas (Exemplo: sarcoidose ou tuberculose)

• Anemia falciforme

• Amiloidose

• Doença renal policística

Alternativa A: INCORRETA. Mieloma múltiplo pode causar insuficiência renal por precipitação de cilindros de cadeias leves (riins de cast) e por depósito de imunoglobulinas, mas não é a causa típica de rins diminuídos ao US em fases iniciais ou agudas. Em muitos casos a dimensão renal permanece normal; quando há atrofia, costuma ser em doença crônica muito avançada ou por sobreposição de outros mecanismos. Portanto, encontrar rins pequenos não aponta com especificidade para mieloma.

Alternativa B: INCORRETA. A diabetes mellitus, especialmente nos estágios iniciais e intermediários da nefropatia diabética, costuma provocar aumento do tamanho renal por hipertrofia glomerular e hiperfiltração. Só em fases tardias e muito avançadas pode haver redução do volume renal, mas isso não é o achado característico. Logo, rim reduzido à US não sugere primariamente diabetes como causa clássica.

Alternativa C: CORRETA. Nefroesclerose — expressão da doença vascular renal crônica por hipertensão (aqui referida como maligna na alternativa) — leva à isquemia crônica do parênquima, fibrose e subsequente atrofia cortical, com diminuição do volume renal e aumento da ecogenicidade ao US. Esse é o cenário clássico de rins pequenos bilaterais na insuficiência renal crônica causada por doença vascular crônica. É a alternativa que melhor explica o achado ultrassonográfico descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Amiloidose renal costuma provocar aumento do rim ou manutenção do seu tamanho por depósito intersticial difuso; a ecogenicidade pode aumentar, mas o achado mais típico não é o rim pequeno. Assim, o exame com rins diminuídos não favorece amiloidose como diagnóstico primário.

Alternativa E: INCORRETA. Doença policística renal autossômica dominante produz rins aumentados pelo crescimento de múltiplos cistos que expandem o parênquima. Encontrar rins diminuídos afasta fortemente essa hipótese.

Resposta: Alternativa C