Dica do autor: O bloqueio de ramo alternante é a situação em que o traçado eletrocardiográfico alterna espontaneamente entre morfologias de bloqueio de ramo direito (BRD) e bloqueio de ramo esquerdo (BRE). Isso não é só curiosidade de ECG: é sinal de comprometimento difuso e instável do sistema His‑Purkinje. Quando as duas vias principais da condução intraventricular estão doentes a ponto de uma vez conduzir pelo ramo direito e outra pelo esquerdo, o risco de progressão para bloqueio atrioventricular completo (BAVT) é significativo. O pulo do gato é entender que essa alternância traduz doença infranodal — ou seja, abaixo do nó AV, no sistema de ramos e fascículos — e não um fenômeno supra‑nodal ou puramente funcional. Na prática clínica, mesmo pacientes assintomáticos com bloqueio de ramo alternante devem ser encarados como de alto risco para BAVT e, portanto, a indicação de marca‑passo definitivo é justificada para prevenir síncope e morte súbita relacionada a bloqueios de alto grau.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que "não é indicativo" e que há baixo risco contraria a fisiopatologia do quadro. A alternância entre BRE e BRD indica comprometimento estrutural do sistema His‑Purkinje e carrega risco aumentado de progressão para BAVT grave. Portanto não é um achado benigno que permita apenas observação sem considerar marca‑passo.

Alternativa B: INCORRETA. Embora acerte ao relacionar o achado ao nível infranodal, erra ao afirmar que não há risco de BAVT grave. Na verdade, o risco é elevado — o problema é exatamente a instabilidade da condução intraventricular, que pode evoluir para bloqueio de alto grau de forma súbita.

Alternativa C: INCORRETA. Esta alternativa erra ao localizar o problema em nível supra‑nodal. A alternância de morfologia do QRS entre BRE e BRD aponta para envolvimento dos ramos e fascículos — isto é, abaixo do nó AV. Lesões supra‑nodais (no próprio nó AV) não costumam produzir essa alternância típica de ramos.

Alternativa D: CORRETA. É a descrição correta: o bloqueio de ramo alternante denota doença do sistema de condução em nível infranodal e confere alto risco de progressão para bloqueio atrioventricular completo. Por isso, mesmo na ausência de sintomas, a indicação de implante de marca‑passo definitivo é justificada para proteção contra BAVT grave.

Resposta: Alternativa D