Dica do autor: Em mulheres com lúpus eritematoso sistêmico e história de trombose, a principal preocupação é o risco trombótico associado ao estrogênio. Assim, métodos que contenham estrogênio são contraindicados quando há trombose prévia ou presença de síndrome do anticorpo antifosfolípide. O pulo do gato na escolha contraceptiva nesses casos é priorizar métodos sem estrogênio e, quando possível, que ainda resolvam os sintomas menstruais que incomodam a paciente — neste caso, sangramentos prolongados e cólicas intensas. O DIU liberador de levonorgestrel é protetor do endométrio, reduz significativamente o fluxo menstrual e melhora a dor menstrual, além de ser um método local com eficácia alta e baixa influência sistêmica, sendo uma excelente opção em pacientes com risco trombótico. Métodos apenas não-hormonais, como o DIU de cobre, apesar de não aumentarem risco trombótico, tendem a piorar o sangramento. Injectáveis progestagênicos ou progestínicos isolados são alternativas possíveis, porém têm efeitos colaterais (sangramentos irregulares, impacto sobre massa óssea no caso de DMPA) e comodidade/adesão diferentes. Resumindo: sem estrogênio + controle do sangramento = DIU de levonorgestrel é a escolha mais favorável.

Alternativa A: INCORRETA. O DIU de cobre é não-hormonal e, portanto, não aumenta o risco trombótico — ponto a favor. Porém, ele frequentemente aumenta o fluxo menstrual e as cólicas, podendo piorar ciclos de 8–10 dias com sangramento intenso e dor. Na prática, para uma nulípara com sangramento e dismenorreia marcantes, o DIU de cobre tende a ser uma escolha ruim do ponto de vista sintomático.

Alternativa B: CORRETA. O DIU liberador de levonorgestrel age localmente no endométrio, reduzindo significativamente o volume menstrual e a intensidade das cólicas, além de proporcionar contracepção de alta eficácia. Tem pouca absorção sistêmica de progestágeno, portanto não confere o risco trombótico associado ao estrogênio e é indicado em mulheres com história de trombose. É a opção que melhor concilia segurança (sem estrogênio), controle do sangramento e conforto para a paciente.

Alternativa C: INCORRETA. Anticoncepcionais injetáveis mensais normalmente contêm estrogênio combinado com progestagênio em várias formulações (ou, quando progestagênio isolado, apresentam outros problemas). Se o injetável for combinado, é contraindicada por história de trombose. Mesmo os injetáveis progestagênicos isolados (como DMPA) trazem considerações: sangramentos irregulares são comuns e DMPA pode reduzir densidade mineral óssea se usado prolongadamente — não é a melhor opção quando já há sangramento intenso e outra alternativa local eficaz existe.

Alternativa D: INCORRETA. Pílulas combinadas (estrogênio + progestágeno), mesmo em esquema contínuo, aumentam o risco de eventos tromboembólicos e são formalmente contraindicadas em mulheres com história de trombose ou com síndrome antifosfolípide ativa. Portanto, não devem ser usadas neste caso.

Resposta: Alternativa B