Dica do autor: O quadro descrito bate com uma acidose metabólica de padrão renal: perda de bicarbonato ou incapacidade de excretar H+ pelos túbulos gera uma acidose metabólica de ânion gap normal, isto é, hiperclorêmica. No lactente, a apresentação com poliúria, atraso do crescimento, osteopenia e raquitismo que não melhora com vitamina D aponta para uma tubulopatia (síndrome de Fanconi/proximal ou RTA de forma geral) com perda urinária de bicarbonato e fosfato. O pulo do gato é lembrar que, quando o bicarbonato cai, o cloro sobe para manter a eletroneutralidade — daí o termo "hiperclorêmica" — e que a hipocalemia é frequente nas formas que cursam com perda de solutos urinários. Respiratory causes (como hiperventilação) não explicam rachitismo resistente à vitamina D nem perda renal de fosfato; já a acidose metabólica renal explica tanto o quadro ósseo quanto a poliúria e o fracasso de ganho de peso.

Alternativa A: INCORRETA. Alcalose respiratória hipoclorêmica não é compatível com o conjunto clínico. Respiratory alkalosis decorre de hiperventilação (queda de PCO2) e não explica raquitismo nem perda renal de bicarbonato/fósforo. Além disso, o termo "hipoclorêmica" não casa com a fisiologia do quadro tubular descrito: quando há perda de bicarbonato renal, espera-se aumento do cloro, não queda.

Alternativa B: CORRETA. Acidose metabólica hiperclorêmica traduz exatamente a fisiopatologia da RTA: perda de bicarbonato (ou incapacidade de acidificar a urina) leva a acidose metabólica com ânion gap normal e retenção relativa de cloreto para manter a carga iônica. Na síndrome de Fanconi/proximal há bicarbonaturia, perda de fosfato (levando ao raquitismo resistente à vitamina D), poliúria, desidratação e atraso do crescimento; a hipocalemia é comum por perda de solutos e aumento do fluxo distal. Laboratorialmente espera-se pH baixo, HCO3- baixo, Na+ relativamente estável e Cl- elevado (normal AG).

Alternativa C: INCORRETA. Alcalose respiratória hipocalêmica também não se encaixa. Hipocalemia pode ocorrer em muitos cenários, mas a alcalose respiratória é causada por ventilação excessiva e não explica os sinais de raquitismo/osteopenia nem a poliúria por perda tubular. É uma opção que confunde mecanismos respiratórios com renais.

Alternativa D: INCORRETA. Acidose metabólica hipercalêmica sugeriria um quadro de hiperalemia típico de RTA tipo 4 (hipoaldosteronismo, resistência à aldosterona), que não é a apresentação clássica com raquitismo e perda de fosfato em lactente. Além disso, a presença de hipercalemia contradiz o esperado em síndromes de perda tubular proximal, nas quais a hipocalemia é mais provável.

Resposta: Alternativa B