Dica do autor: Em idosos que sofrem trauma craniano leve sem grandes repercussões iniciais, o pulo do gato é pensar em hematoma subdural crônico quando, semanas a meses depois, surgem quadro de confusão progressiva, rebaixamento de consciência e déficit focal. Com o envelhecimento há atrofia cerebral que estica as veias pontes (bridging veins), tornando-as mais suscetíveis a rupturas por traumas pequenos. O sangramento é venoso e costuma ser lento; com o tempo forma-se uma coleção em forma de crescente que pode atravessar suturas, se organizar em cápsulas e provocar sintomas insidiosos. No fim das contas, o quadro clínico e a temporalidade (semanas a meses depois do trauma) são a chave: lentidão na instalação dos déficits, flutuação do nível de consciência e manifestações cognitivas/neurológicas progressivas apontam para subdural crônico. No exame de imagem (TC simples), o hematoma subdural crônico geralmente aparece hipodenso ou isodenso em relação ao cérebro, com efeito de massa e deslocamento da linha média. O tratamento costuma ser neurocirúrgico (drenagem por furículos ou craniotomia dependendo do caso) quando há sintomas ou efeito de massa significativo; pequenos e pouco sintomáticos podem ser acompanhados, sempre avaliando risco/benefício em uso de anticoagulantes/antiagregantes.

Alternativa A: INCORRETA. Hematoma epidural agudo é tipicamente arterial (geralmente artéria meníngea média), ocorre com fratura de crânio e costuma apresentar piora rápida nas primeiras horas (embora haja o clássico intervalo lúcido). O hematoma epidural tem formato biconvexo (lentiforme) na tomografia e raramente explica um quadro que surge 90 dias após o trauma de forma progressiva. Ou seja, o tempo e a evolução clínica não batem.

Alternativa B: INCORRETA. Hemorragia subaracnoidea costuma se manifestar de forma aguda com cefaleia súbita e intensa ("estalo de trovão"), rigidez de nuca e alteração neurológica imediata. Não é uma causa típica de deterioração neurológica insidiosa meses após um traumatismo leve. A localização do sangue no espaço subaracnoide também gera achados tomográficos diferentes (sangue em cisternas e sulcos).

Alternativa C: INCORRETA. Hematoma intraparenquimatoso do hemisfério cerebral direito costuma apresentar início mais agudo, com déficits neurológicos súbitos dependendo da área acometida. Hemorragias parenquimatosas pós-trauma (contusões) ocorrem imediatamente ou nos dias subsequentes; não é compatível com instalação progressiva 90 dias após sem quadro agudo prévio. Além disso, na tomografia o sangue fica confinado ao parênquima, com aspecto e repercussões diferentes do subdural.

Alternativa D: INCORRETA. Hematoma intraparenquimatoso cerebelar costuma provocar sintomas cerebelares (ataxia, vertigem, disfunção do tronco cerebral, náuseas/vômitos) e, quando volumoso, sinal de hipertensão intracraniana e compressão do tronco. Não é a apresentação clássica para hemiparesia esquerda progressiva; além disso, a evolução recente meses após trauma leve não é típica.

Alternativa E: CORRETA. Hematoma subdural crônico é a explicação clássica para esse cenário: idoso, trauma leve sem grandes sinais agudos, seguido por instalação insidiosa de confusão, rebaixamento do nível de consciência e déficit motor contralateral (a coleção no hemisfério direito explica a hemiparesia esquerda). A fisiopatologia envolve ruptura de veias pontes com sangramento lento e formação de coleção em crescente; a TC mostra coleção subdural com densidade variável conforme a cronologia (hipodensa/isodensa em fases crônicas) e efeito de massa. Tratamento geralmente neurocirúrgico quando sintomático.

Resposta: Alternativa E