Dica do autor: Na evolução até a morte encefálica, o que nos interessa é a sequência de perda das funções do tronco encefálico. O que garante que o quadro é irreversível é a ausência de atividade viva em todas as estruturas encefálicas, especialmente no tronco. O pulo do gato é entender que alguns reflexos dependem de vias aferentes e eferentes localizadas em diferentes níveis: reflexos corticales desaparecem antes; reflexos midbrain (mesencéfalo) como a fotomotricidade podem ser preservados por mais tempo; já os reflexos vestibulares, avaliados pela manobra calórica (resposta oculo-vestibular), exigem integridade das vias do VIII par (porção vestibular) e das conexões do tronco. Quando a resposta vestibulo-ocular some, significa que praticamente todo o tronco encefálico cessou as funções. Bater o olho e saber: na prática clínica, a ausência de resposta oculo-vestibular é um dos marcos finais que confirma a falência do tronco encefálico.

Alternativa A: INCORRETA. O nervo óptico (II par) é, na verdade, uma extensão do sistema nervoso central e está mais relacionado a funções supratentoriais de percepção visual. A perda da visão ou de reflexos dependentes do II par costuma ocorrer precocemente na sequência da lesão cerebral ou refletir lesões do trato óptico; não é o último a se comprometer quando pensamos em morte encefálica. Além disso, o teste definitivo para morte encefálica foca no tronco encefálico, não em aferentes ópticos isolados.

Alternativa B: INCORRETA. O hipoglosso (XII par) controla a motricidade da língua e emerge do bulbo (medula). Sua perda pode ocorrer quando já há comprometimento do tronco, mas não é tipicamente o último reflexo a desaparecer. Além disso, sinais relacionados ao XII par dependem de integridade motora e podem ser avaliados de forma menos reprodutível em situação de sedação, intubação ou edema facial, por isso não são o marcador final de irreversibilidade.

Alternativa C: INCORRETA. O trigêmeo, na porção sensitiva (ramo oftálmico), é responsável, entre outras coisas, pelo reflexo corneano (aférese via V, eferência via VII). A perda do reflexo corneano acontece com lesão do tronco, mas costuma preceder a perda completa das vias vestibulares. Ademais, reflexos envolvendo o trigêmeo podem ser influenciados por condições superficiais (lesões oculares, anestésicos locais), então não se considera o último sinal de morte encefálica.

Alternativa D: CORRETA. O vestibulococlear, na porção vestibular (VIII par), é classicamente o último a se comprometer. A manobra que testa essa via é o reflexo oculo-vestibular (teste calórico): irrigação com água fria/gelada no meato externo deve provocar movimentação dos olhos via aferência do VIII par e eferência pelos nervos oculomotores. Quando mesmo esse reflexo está ausente, significa que praticamente todo o tronco encefálico, incluindo núcleos vestibulares e suas conexões com III/IV/VI, deixou de funcionar. Por isso, na prática, a ausência da resposta vestibulo-ocular é um dos critérios que confirma a falência completa do tronco encefálico.

Alternativa E: INCORRETA. Oculomotor, na porção autônoma fotomotora (III par com fibras parassimpáticas), refere-se ao reflexo fotomotor (pupilar). Esse reflexo pode persistir até estágios avançados, mas também pode desaparecer antes do reflexo oculo-vestibular. Além disso, o exame pupilar é sensível a drogas, toxinas e lesões isquêmicas mais localizadas; por isso, sua presença ou ausência isolada não é o marcador final da irreversibilidade do quadro.

Resposta: Alternativa D