Dica do autor: O lactato e o piruvato são interconvertidos pela lactato desidrogenase, reação que depende diretamente do balanço redox citosólico (NADH/NAD+). Por isso a relação lactato/piruvato funciona como um marcador indireto do estado redox: quando o NADH aumenta em relação ao NAD+, a reação se desloca para a formação de lactato e a relação sobe. No choque com hipóxia ocorre aumento do lactato por aumento da glicólise anaeróbica e consumo de NAD+ (logo a relação sobe). Porém há situações em que a relação lactato/piruvato fica elevada sem haver hipóxia celular — por exemplo quando a depuração hepática do lactato está comprometida ou quando há aumento do NADH por outras vias (álcool, distúrbios mitocondriais), levando acúmulo de lactato relativamente ao piruvato mesmo com aporte de oxigênio adequado. O pulo do gato é lembrar que o lactato elevado pode significar produção aumentada ou depuração reduzida; a relação lactato/piruvato ajuda a distinguir se o problema é redox (NADH) versus simplesmente acúmulo por falha de remoção.

Alternativa A: CORRETA. Na insuficiência hepática a capacidade de remover e metabolizar o lactato está reduzida (o fígado é responsável por grande parte da depuração via gliconeogênese e oxidação). Assim o lactato aumenta mais do que o piruvato, elevando a relação lactato/piruvato mesmo na ausência de hipóxia tecidual. Esse é o motivo pelo qual paciente com insuficiência hepática pode apresentar hiperlactatemia com relação aumentada, sem queiram necessariamente esteja havendo choque hipoxêmico.

Alternativa B: INCORRETA. No pós-operatório de grandes cirurgias a hiperlactatemia costuma refletir hipóxia relativa/hipoperfusão, metabolismo anaeróbico e aumento da produção de lactato — ou seja, a relação lactato/piruvato sobe, mas justamente por haver hipóxia celular. A questão pede cenários com relação aumentada sem hipóxia; por isso essa alternativa está errada.

Alternativa C: INCORRETA. Diabetes mellitus isolado não é clássico por causar elevação da relação lactato/piruvato sem hipóxia. Existem situações associadas ao diabetes que alteram o lactato (ex.: acidose láctica por metformina, ou hipoperfusão em cetoacidose), mas o diabetes em si não é a resposta correta para a afirmação genérica proposta.

Alternativa D: INCORRETA. Na glicólise aeróbica o destino do piruvato é a entrada na mitocôndria (piruvato desidrogenase) e não sua redução a lactato; portanto não se espera aumento da relação lactato/piruvato. Pelo contrário, em condições bem oxigenadas a relação tende a normal ou até diminuída.

Resposta: Alternativa A