Dica do autor: No tratamento do diabetes tipo 2, o pulo do gato é entender que metformina é a base do tratamento oral: age reduzindo produção hepática de glicose e melhorando sensibilidade insulínica, tem baixo risco de hipoglicemia e costuma ser bem aceita pelo SUS. Um efeito frequentemente esquecido, que aparece com uso crônico, é a diminuição da absorção de vitamina B12 — por alteração do transporte dependente de cálcio no íleo — o que pode levar a anemia macrocítica e neuropatia que muitas vezes é confundida com a neuropatia diabética. Quando houver sintomas neurológicos ou anemia, ou após anos de uso em doses elevadas, vale checar B12 e suplementar quando indicado. Quanto às outras drogas, saiba que sulfonilureias (ex.: glibenclamida) dão mais hipoglicemia e ganho de peso; na prática, ao iniciar insulina costuma-se continuar metformina quando possível (ajuda na resistência e limita ganho de peso) e reavaliar/suspender sulfonilureias dependendo do esquema insulinoterápico — não existe uma regra rígida de “suspensão imediata de tudo”. Em idosos e com insuficiência renal, evite sulfonilureias de longa meia-vida (glibenclamida/glyburide) pelo risco de hipoglicemia prolongada; prefira alternativas mais seguras quando disponível. Bater o olho e saber: metformina = primeira escolha; fique ligado na B12; glibenclamida = cuidado no idoso; insulina = manter metformina salvo contraindicação.

Alternativa A: CORRETA. Correto. O uso prolongado da metformina está associado à diminuição da absorção de vitamina B12, por efeito sobre o transporte dependente de cálcio no íleo terminal. Clinicamente isso pode se manifestar como anemia macrocítica, diminuição dos níveis séricos de B12 e/ou neuropatia sensório‑motor que pode ser erroneamente atribuída ao próprio diabetes. O risco aumenta com maior duração e dose da metformina. Por isso, é importante rastrear deficiência quando há sintomas neurológicos, anemia sem outra causa ou após uso crônico, e suplementar quando detectada.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação é absoluta e, portanto, equivocada. Ao iniciar insulina, não é mandatório suspender todas as medicações orais por causa do risco de hipoglicemia. O raciocínio prático é: metformina geralmente é mantida se não houver contraindicação, porque ajuda na sensibilidade à insulina e reduz ganho de peso; já as sulfonilureias aumentam risco de hipoglicemia e frequentemente são suspensas ou ajustadas quando se inicia insulinoterapia intensiva (especialmente em esquemas com múltiplas doses diárias). Então não se manda suspender tudo automaticamente — a conduta deve ser individualizada.

Alternativa C: INCORRETA. A alternativa exagera: glibenclamida (glyburide) tem risco maior de hipoglicemia, especialmente em idosos e em insuficiência renal, e por isso é desaconselhada em faixas etárias mais elevadas; contudo, dizer que está “contraindicada” acima de 60 anos é incorreto. A prática segura é evitar sulfonilureias de longa ação em idosos e preferir drogas com menor risco de hipoglicemia, mas a contra‑indicação absoluta depende de avaliação clínica e das comorbidades do paciente.

Alternativa D: INCORRETA. Também incorreta. Primeiro, metformina tende a causar perda de peso leve ou ser neutra, não perda intensa, e isso não seria razão para evitar seu uso em pacientes com peso normal — pelo contrário, é frequentemente a primeira escolha. Segundo, sulfonilureias como glibenclamida costumam provocar ganho de peso e maior risco de hipoglicemia; logo não são preferíveis em pacientes eutróficos sem outra indicação. A escolha inicial deve priorizar eficácia, segurança (hipoglicemia), perfil de peso e comorbidades.

Resposta: Alternativa A