Dica do autor: Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FE reduzida) a terapêutica que modifica o curso da doença atua sobre o sistema renina-angiotensina-aldosterona e sobre o sistema nervoso simpático. Inibidores da enzima conversora (IECA) e bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) antagonizam os efeitos deletérios da angiotensina II — vasoconstrição, retenção de sódio e remodelamento cardíaco — e, quando bem empregados, reduzem eventos clínicos relevantes. Os antagonistas da aldosterona (espironolactona, eplerenona) bloqueiam efeitos proliferativos e fibrogênicos da aldosterona e trazem benefício prognóstico adicional em pacientes selecionados. O pulo do gato é: conhecer quem tem indicação clara de antagonista da aldosterona (FE reduzida e sintomas ou critérios adicionais) e saber os limites de função renal e potássio para evitar lesões iatrogênicas. ACEI reduzem morbimortalidade na insuficiência sistólica; BRA são alternativa quando IECA não são tolerados e proporcionam redução de desfechos clínicos — não são apenas «redução de morbidade». Já os antagonistas da aldosterona reduzem mortalidade em pacientes mais graves e também naqueles com sintomas leves se houver sinais de risco (ex.: aumento de peptídeos natriuréticos ou antecedente de internação). Por fim, fique ligado na função renal e no potássio antes e durante o uso de espironolactona: há limites claros acima dos quais o uso é contra-indicado ou exige cautela extrema.

Alternativa A: CORRETA. A espironolactona demonstrou redução de morbimortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática e FE reduzida em estágios mais avançados (sintomas importantes, NYHA III–IV). Dito de outra forma, afirmar que pacientes com FE <35% e classificação funcional mais comprometida têm benefício é correto — esse é o cenário clássico de indicação para antagonista da aldosterona, desde que a função renal e os níveis de potássio permitam.

Alternativa B: CORRETA. Há benefício de antagonistas da aldosterona em pacientes com FE ≤35% e sintomas mais leves (NYHA II) em subgrupos com maior risco — por exemplo com elevação de peptídeos natriuréticos ou história de hospitalização por insuficiência cardíaca — portanto a afirmação de que pacientes NYHA II–III com esses marcadores também têm redução de morbimortalidade está correta. Ou seja, não é só o paciente mais grave que se beneficia; pacientes com FE reduzida e sinais de maior risco também são candidatos.

Alternativa C: CORRETA. O uso de espironolactona exige cuidado com a função renal. Valores de creatinina sérica elevados — tipicamente >2,5 mg/dL em homens e >2,0 mg/dL em mulheres — e potássio sérico elevado são limites clássicos para contraindicar seu uso, por risco aumentado de hiperpotassemia e agravamento da insuficiência renal. Portanto, a afirmação que coloca esses limiares como contraindicação está correta na prática clínica.

Alternativa D: CORRETA. Inibidores da enzima conversora de angiotensina reduzem morbimortalidade em pacientes com FE reduzida e sintomas, sendo parte da terapia inicial salvo contraindicação (hipotensão significativa, angioedema prévio, disfunção renal progressiva ou hiperpotassemia grave). Assim, a afirmação de que IECA diminuem morbimortalidade em FE <35% é correta.

Alternativa E: INCORRETA. Dizer que os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) diminuem apenas a morbidade é uma simplificação equivocada. Os BRA são alternativa para pacientes que não toleram IECA e, quando usados adequadamente, reduzem eventos clínicos importantes e têm impacto prognóstico — ou seja, beneficiam morbidade e mortalidade em pacientes com FE reduzida. Portanto essa afirmação é incorreta.

Resposta: Alternativa E