Dica do autor: Na prática nefrológica, quando perguntam qual é a doença de base mais prevalente entre pacientes em terapia renal substitutiva, o pulo do gato é pensar em fatores populacionais: envelhecimento, alta prevalência de hipertensão arterial sistêmica mal controlada e a associação com obesidade e doenças cardiovasculares. A hipertensão crônica causa lesão vascular e glomerular progressiva (a chamada nefroesclerose hipertensiva), que evolui para perda lenta e irreversível da função renal. Além disso, o registro etiológico de pacientes em diálise pode subestimar doenças primárias quando o diagnóstico etiológico exato não é possível ao chegar à insuficiência renal terminal — aí a hipertensão aparece como causa aparente com frequência. Em resumo: no Brasil, a hipertensão arterial é a principal causa de pacientes em TRS, seguida de diabetes; outras causas como glomerulonefrite, pielonefrite e doença policística são importantes, mas menos prevalentes como razão primária para início de diálise.

Alternativa A: INCORRETA. Diabetes mellitus é uma das principais causas de insuficiência renal crônica em todo o mundo e responde por parcela importante dos pacientes que chegam à terapia renal substitutiva. No entanto, no contexto brasileiro a diabetes costuma ficar em segundo lugar, atrás da hipertensão quando se considera a principal doença de base registrada ao início da diálise. Diabetes é extremamente relevante e frequentemente concomitante à hipertensão, mas não é a resposta correta para esta pergunta.

Alternativa B: CORRETA. Hipertensão arterial é a causa predominante de doença renal terminal na população em TRS no Brasil. A hipertensão crônica provoca nefroesclerose arterioesclerótica e fibrose intersticial progressiva, levando à perda da função renal. Por fatores demográficos e epidemiológicos (alta prevalência de hipertensão, controle inadequado em muitos pacientes e envelhecimento), a hipertensão aparece como o diagnóstico principal em muitos registros de pacientes em diálise.

Alternativa C: INCORRETA. Glomerulonefrites (inflamatórias e imuno-mediadas) eram causas mais frequentes de insuficiência renal terminal no passado e ainda são importantes, especialmente em faixas etárias mais jovens. Contudo, sua representatividade como causa primária de pacientes em TRS no Brasil é menor que a da hipertensão e da diabetes. Além disso, algumas glomerulonefrites podem progredir lentamente ou ser subdiagnosticadas quando o paciente chega tardiamente ao nefrologista.

Alternativa D: INCORRETA. Pielonefrite, que é geralmente uma infecção do trato urinário que acomete o parênquima renal, pode levar a cicatrizes renais e, em casos recorrentes ou graves na infância, contribuir para doença renal crônica. Porém, como causa primária de entrada na terapia renal substitutiva em adultos, é bem menos prevalente do que hipertensão, diabetes ou glomerulonefrite.

Alternativa E: INCORRETA. Doença renal policística autossômica dominante é uma causa clássica de insuficiência renal terminal e tem alta relevância familiar e clínica — mas sua prevalência na população em TRS é relativamente baixa em comparação com hipertensão e diabetes. Ou seja, importante de reconhecer, mas não é a principal causa populacional.

Resposta: Alternativa B