Dica do autor: Insuficiência respiratória é multidimensional: tem o lado do oxigênio (hipoxêmica) e o lado do CO2 (hipercápnica). No manejo, o que orienta a escolha entre suporte não invasivo e ventilação invasiva não é só o gás arterial isolado, mas o contexto clínico — nível de consciência, trabalho respiratório, estabilidade hemodinâmica, falha ou contraindicação da ventilação não invasiva. Para SARA (síndrome da angústia respiratória aguda), o pulo do gato é lembrar dos critérios: início agudo, infiltrados bilaterais na imagem, edema pulmonar não explicado por insuficiência cardíaca e relação PaO2/FiO2 comprometida (com pelo menos PEEP ou CPAP de 5 cmH2O). No ventilador, priorizamos proteção pulmonar: limitar pressão de platô (target ≤30 cmH2O), volume corrente baixo (6 ml/kg PBW) e atenção à driving pressure. A PSV/NIV (BIPAP) é ótima para exacerbações de DPOC quando o paciente está cooperativo, acordado e sem risco de aspiração; se houver rebaixamento do nível de consciência ou acidose progressiva, a via aérea deve ser protegida com entubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva.

Alternativa A: INCORRETA. A relação PaO2/FiO2 < 300 é um componente importante para definir SARA, mas sozinha não fecha o diagnóstico. É preciso também início agudo, infiltrados bilaterais na radiografia/TC e ausência de edema cardíaco como explicação principal. Além disso, a classificação considera PEEP/CPAP ≥5 cmH2O; o critério costuma ser ≤300 (leve), ≤200 (moderada) e ≤100 (grave). Dizer apenas “menor que 300” sem os demais requisitos é incompleto e induz ao erro.

Alternativa B: INCORRETA. Valores isolados de gasometria (pCO2 > 50 mmHg e pO2 < 60 mmHg) não obrigam entubação imediata em todos os cenários. Em DPOC exacerbado, por exemplo, muitos pacientes toleram hipercapnia crônica; a decisão depende de sinais de fadiga respiratória, acidose significativa, queda do nível de consciência ou falha da ventilação não invasiva. Portanto não se faz entubação apenas por esses números sem considerar o quadro clínico.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação mistura conceitos: a preocupação real é manter pressão de platô baixa (objetivo ≤30 cmH2O) para reduzir barotrauma e lesão pulmonar; pressão de pico pode ficar acima de 40 em alguns casos, especialmente com obstrução das vias aéreas, e não é o principal parâmetro a ser “priorizado” se o platô estiver controlado. Ou seja, priorizamos platô e driving pressure baixos, não um limite genérico de pico <40 cmH2O.

Alternativa D: INCORRETA. Rebaixamento do nível de consciência é, em geral, contraindicação para ventilação não invasiva, porque aumenta o risco de aspiração e impede cooperação e vedação adequada da máscara. Num paciente com hipotensão grave, choque, hipersecreção ou comprometimento do nível de consciência, a conduta é entubar e proteger a via aérea, não iniciar BIPAP.

Alternativa E: CORRETA. Em exacerbação de DPOC pela broncopneumonia, a indicação de entubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva está bem fundamentada quando há distúrbio do nível de consciência associado à acidose respiratória significativa (pH baixo). Valores de pH ≤ ~7,25–7,30 com deterioração clínica, queda do nível de consciência ou falha/contraindicação da NIV são sinais claros para via aérea protegida. Observação: pH é uma grandeza adimensional — a menção a “cm H2O” no enunciado é um equívoco de unidade; o que interessa é o valor do pH.

Resposta: Alternativa E