Dica do autor: No AVC isquêmico agudo a conduta que salva tecido e melhora desfecho funcional é a reperfusão rápida. A trombólise endovenosa com alteplase tem janela terapêutica padrão de 4,5 horas (270 minutos) a partir do início dos sintomas; quando feita dentro desse período aumenta a probabilidade de independência funcional aos 3 meses, embora não haja redução absoluta da mortalidade populacional, e há risco maior de hemorragia intracerebral sintomática. A elegibilidade passa por critérios clínicos e laboratoriais: tempo de início conhecido dentro da janela; ausência de sangramento ativo ou história de hemorragia intracraniana recente; pressão arterial controlada (geralmente <185/110 mmHg antes da infusão); sem uso de anticoagulante com INR elevado ou contagem de plaquetas muito baixa; glicemia fora de extremos; e ausência de contraindicações absolutas (p. ex., sangramento intracraniano recente, cirurgia intracraniana maior recente, suspeita de endocardite ativa). História de infarto do miocárdio remoto não é, em geral, contraindicação absoluta se já estiver além do período crítico; o uso de ácido acetilsalicílico de manutenção não impede a trombólise. Pacientes com déficit neurológico moderado a grave (NIHSS elevado) tendem a ter maior benefício absoluto da trombólise; já a trombectomia mecânica é a estratégia adicional indicada quando há oclusão de grande vaso na circulação anterior, com janela principal até cerca de 6 horas (e possibilidade de extensão em perfusão selecionada), especialmente em déficits importantes.

Alternativa A: INCORRETA. Manter apenas observação em leito monitorizado seria omitir terapia que pode modificar o prognóstico funcional. O paciente está em janela terapêutica (2 horas), com NIHSS 15, ou seja, déficit moderado a grave que tende a se beneficiar da trombólise se não houver contraindicações. A afirmação usa a GCS como justificativa (>8) para não tratar; na prática, rebaixamento leve/moderado da consciência não é, por si só, contraindicação absoluta à trombólise. Portanto, observar sem oferecer reperfusão não é a conduta adequada.

Alternativa B: INCORRETA. Afirma que há contraindicação absoluta por infarto agudo do miocárdio há menos de seis meses. Na realidade, história de IAM remoto pode ser considerada com cautela, mas não existe uma barreira fixa de seis meses que torne a trombólise automaticamente proibida. Muitas vezes apenas eventos muito recentes (dias/semana) ou complicações do IAM (como risco de rotura ventricular) são motivo de contraindicação. No caso descrito (IAM há 5 meses), isso não constitui contraindicação absoluta para trombólise cerebral, desde que não haja outra contraindicação ativa.

Alternativa C: INCORRETA. Diz que a trombólise endovenosa pode ser feita até seis horas: isso mistura janelas terapêuticas. A trombólise sistêmica com alteplase tem janela recomendada de até 4,5 horas (270 minutos). Já a trombectomia mecânica para oclusão de grande vaso tem janela principal até cerca de 6 horas (e pode ser estendida em casos selecionados por imagem perfusionada). Portanto, afirmar 6 horas para trombólise endovenosa está equivocado.

Alternativa D: INCORRETA. A alternativa diz que apenas trombólise mecânica seria possível e que AAS contraindica trombólise sistêmica. O uso crônico de AAS (antiplaquetário) não é contraindicação para alteplase em AVC isquêmico agudo; pacientes em AAS são elegíveis para trombólise conforme critérios habituais. Além disso, a trombectomia mecânica é indicada quando há oclusão de grande vaso e paciente elegível, podendo ser feita em complemento à trombólise se ambos indicados. Portanto a alternativa está errada em dois pontos.

Alternativa E: CORRETA. É a afirmação que corresponde ao que se observa clinicamente e nas séries: a trombólise endovenosa realizada dentro de 270 minutos aumenta a chance de desfecho funcional favorável aos 3 meses sem reduzir a mortalidade geral, ao custo de um risco acrescido de hemorragia intracerebral sintomática. No caso em questão, o paciente está dentro da janela (2 horas), sem contraindicações absolutas aparentes (uso de AAS e IAM ocorrido há 5 meses não impedem a trombólise), e tem NIHSS elevado, o que reforça a indicação de reperfusão.

Resposta: Alternativa E