Dica do autor: Barrett é uma condição que tem risco aumentado de progressão para adenocarcinoma, mas o pulo do gato no manejo é primeiro confirmar que realmente se trata de neoplasia intraepitelial e definir a profundidade do comprometimento. Lesões visíveis ou carcinoma intramucoso são tratáveis por vias endoscópicas (ressecção mucosa endoscópica/EMR e, quando indicado, ablação da mucosa residual), desde que a doença esteja restrita à mucosa e não haja sinais de infiltração submucosa ou linfonodal. Antes de qualquer decisão terapêutica invasiva deve-se confirmar o diagnóstico por revisão por patologista experiente em Barrett, estadiar com ecoendoscopia e imagem (para excluir invasão submucosa/linfonodos/metástase) e planejar ressecção endoscópica da área suspeita, seguida de mapeamento do segmento (biópsias de vigilância em intervalos menores, tipicamente a cada 1 cm quando há displasia/lesão). A esofagectomia aberta ou segmentar fica reservada para lesões com invasão além da lâmina própria, linfonodalidade, multifocalidade não tratável endoscopicamente ou falha do tratamento endoscópico; portanto, não é a primeira escolha para adenocarcinoma in situ.

Alternativa A: INCORRETA. A esofagectomia segmentar com ressecção da área é procedimento de maior porte e morbidade e não se justifica para carcinoma in situ restrito à mucosa. Para doença limitada à mucosa, a conduta preferencial é terapêutica endoscópica (mucosectomia/EMR ± ablação), após confirmação diagnóstica e estadiamento. A indicação cirúrgica aparece quando há invasão submucosa, comprometimento ganglionar, doença multifocal inacessível por via endoscópica ou recorrência após terapêutica endoscópica.

Alternativa B: CORRETA. Revisão da lâmina por patologista com experiência em Barrett é fundamental: há alta variabilidade interobservador entre inflamação/reactive changes e displasia, e entre graus de displasia. Confirmar o achado (especialmente quando há diagnóstico de displasia de alto grau ou carcinoma in situ) é passo mandatário antes de propor tratamento definitivo, porque a terapêutica (endoscópica versus cirúrgica) depende dessa confirmação.

Alternativa C: CORRETA. Mucosectomia (ressecção mucosa endoscópica) da área de irregularidade é a abordagem adequada para lesão visível com diagnóstico de carcinoma in situ, pois permite ressecção diagnóstica e terapêutica, além de estadiamento preciso da profundidade. Após ressecção, é recomendado mapeamento do segmento acometido com biópsias de vigilância em intervalos mais apertados (tipicamente a cada 1 cm quando há neoplasia ou após tratamento) e considerar ablação da mucosa metaplásica remanescente (ex.: RFA) para reduzir recorrência.

Alternativa D: CORRETA. As alternativas B e C são complementares e corretas: primeiro confirmar a lâmina com patologista experiente e, se confirmado carcinoma in situ sem sinais de invasão profunda, optar por ressecção endoscópica da lesão e mapeamento/biopsias segmentares. A esofagectomia não é a conduta inicial para in situ.

Resposta: Alternativa D