Dica do autor: Hérnia inguinal direta nasce da perda de resistência da fáscia transversalis na região de Hesselbach — é um problema de fraqueza do tecido, não de um defeito agudo que se fecha bem com suturas sob tensão. O pulo do gato no tratamento moderno é o princípio "tension-free": reforçar a parede com uma prótese sintética colocada de forma adequada para cobrir a área de fraqueza e dissipar as forças, reduzindo recidiva. A técnica aberta mais consolidada que aplica esse princípio é a colocação de tela (ex.: Lichtenstein), e as abordagens laparoscópicas (TEP/TAPP) aplicam o mesmo conceito de reforço com malha, mas têm indicações específicas. Em linhas gerais, para hérnia direta em pacientes idiopáticos, sem contra‑indicações para prótese, a colocação de tela é a conduta de escolha por sua menor taxa de recidiva; cuidado na fixação e no manejo da dor crônica é essencial.

Alternativa A: INCORRETA. Aproximar o tendão conjunto à arcada crural é a essência do reparo de Bassini (técnica de aproximação do conjunto musculotendíneo ao ligamento inguinal), que é uma técnica com tensão. Funciona em algumas situações, mas para hérnias diretas, onde há fragilidade difusa da fáscia, esse reparo apresenta taxas maiores de recidiva quando comparado ao reparo com prótese. Ou seja, é solução histórica, não a melhor escolha atual na maioria dos casos.

Alternativa B: INCORRETA. Fazer uma sucessão de planos de sutura dos elementos anatômicos lembra o conceito de reparos multilaminares (como o Shouldice), que também dependem de sutura sob tensão e são técnicas valiosas em mãos experientes. Entretanto, para hérnia direta — principal sinal de fraqueza da fáscia transversalis — essas suturas tensionais têm desempenho inferior ao reparo com tela em termos de recidiva, especialmente em pacientes mais velhos ou com tecido de má qualidade.

Alternativa C: INCORRETA. Trazer a aponeurose do transverso ao ligamento de Cooper remete à técnica de McVay (Cooper‑ligament repair), indicada sobretudo quando há hérnia femoral ou quando necessária aproximação para fechar um defeito extenso. É uma alternativa útil em situações específicas, mas é uma reparação sob tensão e não é a melhor conduta de rotina para hérnia inguinal direta quando se pode usar prótese.

Alternativa D: CORRETA. Colocação de uma prótese sintética é o que melhor representa o princípio tension‑free aplicado às hérnias diretas. A tela reforça a área de fraqueza sem puxar os tecidos, reduzindo significativamente a taxa de recidiva. É a opção de escolha na maioria dos pacientes, desde que não haja infecção ativa ou contraindicação ao material protético, e exige atenção à técnica para minimizar dor crônica e complicações.

Alternativa E: INCORRETA. Realizar o procedimento por videocirurgia (laparoscopia) não é, por si só, a melhor conduta — a videocirurgia é um acesso que também utiliza prótese e é indicada em casos selecionados (hérnias bilaterais, recidivas após técnica aberta, necessidade de recuperação funcional mais rápida). Para hérnia direta isolada, a via aberta com tela costuma ser suficiente e mais acessível; a laparoscopia é uma alternativa, não a regra absoluta.

Resposta: Alternativa D