Dica do autor: Acalasia é uma desordem motora do esôfago caracterizada por falha de relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) e perda da peristalse do corpo esofágico. O objetivo do tratamento é reduzir a pressão do EEI e permitir passagem adequada do bolo alimentar, aliviando disfagia e prevenindo complicações como pneumonia por aspiração e perda de peso. O pulo do gato é distinguir quem precisa de terapia paliativa (idosos, alto risco cirúrgico) daquelas que se beneficiam de uma solução mais definitiva. A miotomia do EEI — realizada por via laparoscópica (Heller) ou endoscópica (POEM) — é a abordagem definitiva na maioria dos casos, porque trata diretamente o ponto de resistência. Quando há pequena hérnia por deslizamento, a miotomia ainda é a estratégia adequada; na via cirúrgica costuma-se associar uma fundoplicatura parcial para reduzir o refluxo pós‑miotomia. Alternativas como toxina botulínica ou dilatação com balão têm papel em pacientes frágeis ou como terapia temporária; já procedimentos complexos e desnecessários (como interposições) não têm indicação inicial. No fim das contas, bater o olho e saber: paciente com acalasia sintomática e condição clínica para intervenção definitiva — miotomia do EEI.

Alternativa A: INCORRETA. Miotomia esofágica longa não é a escolha rotineira como tratamento inicial. Uma miotomia extensa ao longo do corpo esofágico pode ser indicada em subtipos específicos, por exemplo achalasia tipo III (predomínio de contrações espásticas) em que é preciso estender a seção muscular; mas não é a conduta padrão para a maioria dos pacientes com acalasia simples. Fazer uma miotomia desnecessariamente longa aumenta risco de lesão e de refluxo sem benefício adicional para pacientes com doença típica limitada ao EEI.

Alternativa B: CORRETA. A miotomia do esfíncter esofágico inferior é a melhor opção inicial em pacientes com acalasia elegíveis para tratamento definitivo. A miotomia Heller (laparoscópica) ou a miotomia endoscópica do plano de clivagem muscular (POEM) reduzem efetivamente a pressão do EEI e melhoram a sintomatologia. Quando há pequena hérnia por deslizamento, a abordagem cirúrgica permite, se indicado, corrigir a hérnia e acrescentar uma fundoplicatura parcial para controlar refluxo pós‑miotomia — detalhe importante para evitar um efeito colateral comum. Em resumo: tratamento definitivo = miotomia do EEI.

Alternativa C: INCORRETA. Toxina botulínica é uma opção válida, mas limitada: produz alívio sintomático temporário (meses) e perde eficácia com repetições. Indica‑se em pacientes com alto risco anestésico/cirúrgico ou como ponte. Não é a melhor escolha inicial quando o paciente pode se submeter a terapia definitiva, porque não resolve o problema a longo prazo.

Alternativa D: INCORRETA. Dilatação pneumática com balão é uma alternativa eficaz, especialmente em pacientes com achalasia tipo I ou II, e pode ser primeira linha em alguns serviços. Porém, comparada à miotomia definitiva ela tende a exigir sessões repetidas e tem risco de perfuração. Em paciente elegível para cirurgia ou POEM e com hérnia (mesmo pequena), a miotomia com correção cirúrgica da hérnia/fundoplicatura costuma ser preferível como tratamento inicial.

Alternativa E: INCORRETA. A cirurgia de Merendino (interposição jejunal) é um procedimento complexo indicado em situações específicas de oncologia ou após ressecções gástricas e não tem papel no tratamento de acalasia. É desproporcional e desnecessária como primeira abordagem, com maior morbidade e sem vantagem funcional para esses pacientes.

Resposta: Alternativa B