Dica do autor: Nas síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTE-ACS) o grande desafio é diferenciar isquemia reversível de necrose miocárdica. O pulo do gato aqui é entender que angina instável e infarto sem supradesnivelamento (NSTEMI) fazem parte do mesmo espectro clínico: ambos decorrem de ruptura/erosão de placa e trombo, têm quadro clínico e alterações eletrocardiográficas muitas vezes sobreponíveis, mas se diferenciam pela presença de morte celular. Essa morte celular é detectada por biomarcadores — especialmente troponinas de alta sensibilidade — que permitem identificar lesão miocárdica recente. Importante: a dosagem é seriada (por exemplo 0 e 1–3 horas, conforme protocolo local) porque resultados isolados no começo podem ser falso-negativos; além disso, é preciso interpretar o valor absoluto e a variação (delta). Há situações que complicam a leitura (doença renal crônica, insuficiência cardíaca, arritmias, trauma), em que troponina pode estar cronicamente elevada ou aumentada por outras causas, portanto sempre correlacionar com quadro clínico e ECG. No fim das contas, para decidir estratégia terapêutica (antiagregação, anticoagulação, indicação de coronariografia/invasiva precoce) a presença ou não de marcadores de necrose é o que muda o diagnóstico entre NSTEMI e angina instável.

Alternativa A: INCORRETA. O quadro clínico tem grande importância na suspeita inicial (dor torácica típica, fatores de risco, instabilidade hemodinâmica), mas não é suficiente para diferenciar angina instável de infarto sem supra. Os sintomas se sobrepõem: ambos podem apresentar dor prolongada, irradiação, náusea, suor frio. Por isso não dá para bater o olho e saber apenas pelo clínico — é imprescindível avaliar biomarcadores e exames complementares.

Alternativa B: INCORRETA. O eletrocardiograma é fundamental para estratificação (p.ex. depressão do ST, inversão de T, ritmo, bloqueios) e para excluir STEMI, mas mudanças isquêmicas no ECG não distinguem necrose de isquemia reversível. Um NSTEMI pode ter ECG normal ou com alterações inespecíficas; angina instável pode apresentar as mesmas alterações. Portanto o ECG orienta, mas não dá o diagnóstico definitivo entre angina instável e NSTEMI.

Alternativa C: INCORRETA. A ecocardiografia transtorácica pode mostrar alterações de contratilidade regional que sugerem isquemia/lesão e é útil para excluir causas alternativas (dissecção, tamponamento) e avaliar função ventricular. Contudo, alterações de cinética não discriminam com precisão necrose aguda de isquemia transitória e não substituem os marcadores bioquímicos para confirmar infarto. É um complemento valioso, mas não o critério diagnóstico principal.

Alternativa D: CORRETA. Marcadores de necrose miocárdica (principalmente troponinas, preferencialmente de alta sensibilidade) são o elemento que diferencia NSTEMI de angina instável: aumento compatível com lesão miocárdica aguda confirma infarto; ausência de elevação sugere angina instável. A interpretação exige amostras seriadas e correlação clínica/ECG, além de atenção a causas não isquêmicas de elevação de troponina.

Alternativa E: INCORRETA. É falso dizer que não há como diferenciar: na prática clínica temos sim um critério claro — os biomarcadores de necrose. O que existe são limitações e armadilhas na interpretação, mas a diferenciação é possível e necessária para guiar terapêutica e prognóstico.

Resposta: Alternativa D