Dica do autor: A isquemia aguda mesentérica é uma emergência vascular do trato gastrointestinal que pode decorrer de três mecanismos principais: embolia arterial, trombose arterial sobre placa aterosclerótica, trombose venosa mesentérica e formas não oclusivas por baixo fluxo e vasoconstrição. O pulo do gato no diagnóstico é pensar nela cedo: dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico, acidose metabólica, lactato elevado e sinais de sepse ou sangramento intestinal devem levantar a suspeita. O tratamento é multifacetado — reposição volêmica, controle hemodinâmico, antibióticos e anticoagulação iniciais — e depois decidir entre revascularização (cirúrgica ou endovascular), trombectomia, trombólise ou ressecção intestinal quando há necrose. A heparinização tem papel consolidado especialmente na trombose venosa mesentérica e como medida inicial na oclusão arterial, mas não elimina a necessidade de intervenção cirúrgica quando há peritonite ou necrose intestinal. A imagem que mais ajuda hoje é a angiotomografia (angio-TC) para avaliação rápida; a arteriografia diagnóstica e terapêutica ainda tem espaço quando houver indicação de intervenção endovascular, desde que isso não atrase cirurgia em paciente com sinais de abdome agudo. Em resumo: sempre avalie mecanismo, tempo de evolução e sinais de perfusão intestinal — isso determina se o manejo será clínico/anticoagulante, endovascular ou cirúrgico com possível segunda-look.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação exagera o efeito da heparina. Sim, a anticoagulação precoce é essencial, principalmente na trombose venosa mesentérica e como medida inicial na isquemia arterial, pois limita a progressão do trombo. Porém, desde a introdução da heparinização não se aboliu a indicação de cirurgia de urgência. Quando há sinais de peritonite, necrose intestinal ou falha clínica apesar do tratamento conservador, a laparotomia exploradora e ressecção de segmento necrótico são obrigatórias. Logo, heparina reduz complicações e é parte do manejo, mas não substitui a cirurgia quando indicada.

Alternativa B: CORRETA. A trombose das veias mesentéricas é uma causa reconhecida de isquemia intestinal aguda. Na trombose venosa, a obstrução do fluxo de saída leva a congestão, edema da parede intestinal, diminuição da perfusão capilar e, eventualmente, infarto hemorrágico. Clinicamente pode ter evolução mais subaguda do que a embolia arterial, e o tratamento inicial inclui anticoagulação sistêmica (heparina), além de suporte e, se houver necrose, cirurgia. Portanto, afirmar que a oclusão venosa pode causar isquemia intestinal aguda está correto.

Alternativa C: INCORRETA. Errado: existe a isquemia mesentérica não oclusiva (NOMI), que ocorre sem obstrução mecânica vascular, em situações de baixo débito, choque, uso de vasopressores ou espasmo arterial intenso. Nessas circunstâncias a perfusão mesentérica é insuficiente apesar de vasos anatomica e angiograficamente permeáveis. Portanto, a isquemia pode perfeitamente desenvolver-se sem obstrução mecânica.

Alternativa D: INCORRETA. A frase traz uma generalização indevida. A angiografia mesentérica (ou angio-TC) pode alterar o plano terapêutico — identifica o nível e o tipo de lesão, permite trombólise ou angioplastia em centros com estrutura e, assim, pode influenciar o prognóstico quando usada adequadamente. O que não se deve fazer é atrasar cirurgia em paciente com sinais claros de infarto intestinal. Em suma, o exame angiográfico pode modificar condutas e prognóstico, desde que indicado no momento certo; portanto a afirmação de que não altera o prognóstico é falsa.

Alternativa E: INCORRETA. A afirmação é demasiadamente absoluta. É verdade que em oclusões proximais da artéria mesentérica superior (AMS) o duodeno (por arcadas pancreatoduodenais a partir do tronco celíaco) costuma ser poupado e que colaterais podem proteger partes do cólon direito. Contudo, “sempre poupa” é incorreto: dependendo da extensão da oclusão, do estado das colaterais e do tempo de isquemia, porções até do duodeno e do cólon direito podem ser comprometidas. Logo, não se pode afirmar que o duodeno e o cólon direito são invariavelmente poupados.

Resposta: Alternativa B