Dica do autor: Na hemorragia digestiva por varizes esofagogástricas o objetivo imediato é controlar o sangramento com o menor risco possível — e depois prevenir recorrência. Após reanimação e correção das alterações hemodinâmicas, a combinação de medidas farmacológicas (vasoativos que reduzam a pressão portal) e antibióticos profiláticos cria a janela para a terapia definitiva. O pulo do gato é a endoscopia terapêutica: ela permite visualizar a fonte, intervir diretamente e ter baixo índice de complicações quando comparada a cirurgias de urgência. A ligadura elástica (EVL) é a modalidade endoscópica de escolha para varizes esofágicas — tem alta taxa de hemostasia, menor taxa de recidiva e menor morbimortalidade que escleroterapia ou cirurgias. Se a endoscopia falhar ou houver sangramento intratável, as opções de resgate incluem TIPS (ou, em centros sem TIPS, derivações cirúrgicas eletivas em pacientes selecionados); mas essas alternativas carregam maior risco imediato e mais complicações a longo prazo (encefalopatia, disfunção hepática, mortalidade perioperatória). No fim das contas: quem bate o olho e precisa de boa resolutividade com menor morbidade é a ligadura elástica endoscópica, sempre associada às medidas médicas iniciais e ao seguimento para profilaxia secundária.

Alternativa A: INCORRETA. A cirurgia de Warren é a derivação esplenorrenal distal (selective shunt) e, em tese, controla bem o sangramento e preserva o fluxo portal para o fígado, com menor encefalopatia que shunts não seletivos. Porém é procedimento cirúrgico complexo, com morbidade e mortalidade perioperatória importantes, não sendo opção de primeira linha após estabilização aguda. Hoje fica reservada a casos selecionados quando TIPS não é possível ou em ambiente eletivo; não é a conduta de menor morbimortalidade imediata.

Alternativa B: INCORRETA. A derivação esplenorrenal proximal (ou proximal splenorenal shunt) também é cirurgia de descompressão portal — eficaz para reduzir pressão portal, mas igualmente envolve grande intervenção cirúrgica, risco de encefalopatia e maior morbidade perioperatória. Não é opção inicial em paciente já estabilizado quando existe alternativa endoscópica menos invasiva.

Alternativa C: INCORRETA. A derivação porto-cava (portocaval shunt) é muito eficaz em reduzir pressão portal, mas é não seletiva, associada a elevada taxa de encefalopatia e a maiores riscos operatórios. É uma solução definitiva em termos de sangramento, mas traz custo em morbidade e mortalidade, por isso não é a conduta de menor risco após estabilização aguda.

Alternativa D: INCORRETA. A desconexão ázifo-portal com esplenectomia (procedimentos de devascularização e esofagogastric disconnection) foi usada historicamente como alternativa quando outras terapias falhavam. Ainda pode ser considerada em centros sem TIPS, mas tem morbidade cirúrgica elevada e taxas de reintervenção/complicações importantes. Não supera a ligadura endoscópica em termos de menor morbimortalidade.

Alternativa E: CORRETA. A ligadura elástica por endoscopia (EVL) é a escolha padrão para tratamento agudo de varizes esofágicas quando o paciente já está resuscitado. Tem alta taxa de hemostasia, menor taxa de complicações que escleroterapia e que cirurgias de emergência, pode ser repetida em sessões até erradicação e integra o manejo combinado com drogas vasoativas e antibióticos. Além disso, para prevenção secundária recomenda-se associação EVL + bloqueador beta não seletivo. Por tudo isso é a conduta de menor morbimortalidade e com boa resolutividade no cenário apresentado.

Resposta: Alternativa E