Dica do autor: O pulo do gato para lidar com sangramento uterino anormal é bater o olho e saber distinguir lesão focal intrasseptal de alteração difusa do endométrio. Pólipos endometriais são lesões benignas, geralmente pediculadas ou sésseis, formadas por tecido glandular e estroma e revestidas por epitélio; costumam causar sangramento intermenstrual ou aumento do fluxo menstrual, especialmente em mulheres na perimenopausa. Na imagem, o polipo aparece como uma massa ecogênica ou isoecogênica intracavitária, muitas vezes bem delimitada; o doppler pode mostrar um vaso central. Já alterações difusas — como hiperplasia endometrial ou endométrio globalmente espessado por anovulação — dão um aspecto mais homogêneo/heterogêneo e não uma massa focal bem delimitada. Fibromiomas submucosos também são focais, mas habitualmente têm continuidade com o miométrio, são mais hipoecogênicos e podem deformar o contorno uterino; adenomiose causa alargamento uterino e miométrio heterogêneo, não massa intracavitária delimitada. Biópsia pipelina pode vir normal se houver lesão focal e a amostra não conter o pólipo; por isso a histeroscopia diagnóstica e terapêutica é o passo seguinte quando se suspeita de pólipo. Em resumo: procure características de focalidade na imagem (massa intracavitária bem delimitada), correlação clínica (sangramento intermenstrual ou menorragia) e lembrar que exame histológico dirigido por histeroscopia é o padrão-ouro para diagnóstico e tratamento.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorragia uterina disfuncional (atualmente classificada como AUB-O quando relacionada à anovulação) costuma provocar padrão difuso de sangramento irregular, frequentemente associado a alterações hormonais. Na avaliação por imagem espera-se espessamento endometrial difuso ou heterogeneidade, sem massa intracavitária bem delimitada. Além disso, em mulher com biópsia endometrial normal e imagem focal intracavitária, a hipótese de HUD fica menos provável. Ou seja, a presença de uma lesão focal ecogênica aponta para outra etiologia.

Alternativa B: INCORRETA. Hiperplasia endometrial tende a se manifestar como espessamento global do endométrio, frequentemente com aspecto heterogêneo e possível presença de cistos endometriais; a biópsia costuma detectar alterações proliferativas ou hiperplásicas. A chance da biópsia ser normal num quadro de hiperplasia significativa é menor; além disso, hiperplasia não costuma aparecer como uma massa oval definida dentro da cavidade, como descrito na imagem.

Alternativa C: INCORRETA. Fibromioma submucoso pode sim causar sangramento intenso e ser uma massa intracavitária, mas tipicamente tem continuidade com o miométrio, frequentemente é hipereco ou hipoecogênico com sinais de inserção no miométrio e pode distorcer os contornos uterinos. A ultrassonografia que descreve uma massa endometrial bem delimitada, ecogênica, com contornos uterinos preservados, favorece mais pólipo do que mioma. Além disso, miomas costumam ter consistência e ecogenicidade diferentes e, se submucoso grande, alterariam o volume e a forma uterina.

Alternativa D: INCORRETA. Adenomiose é doença do miométrio caracterizada por invasão de tecido endometrial no miométrio, provocando aumento uterino, dor e menorragia; na imagem ultrassonográfica o quadro é de miométrio heterogêneo, com estrias hiperecogênicas e cistos miometriais, não de massa intracavitária bem delimitada. Logo, adenomiose não explica formação de uma lesão ovalada na cavidade uterina.

Alternativa E: CORRETA. Pólipo endometrial é a hipótese mais compatível com uma lesão focal intracavitária, ecogênica e bem delimitada, associada a sangramento uterino anormal. A biópsia por amostragem cega pode vir normal se o pólipo não for atingido; por isso, a confirmação e tratamento passam pela histeroscopia com ressecção, que permite diagnóstico histológico e alívio dos sintomas. Em mulheres na faixa etária perimenopausal, pólipos são causas comuns de sangramento anormal e devem ser o foco da investigação quando a imagem mostra massa focal.

Resposta: Alternativa E