Dica do autor: Na avaliação metabólica do paciente com nefrolitíase, o pulo do gato é entender que a imensa maioria dos cálculos é de cálcio (principalmente oxalato de cálcio), e que existes alterações metabólicas detectáveis em exames de urina de 24 horas que irão guiar a prevenção. A hipercalciúria idiopática é a anormalidade mais frequente e está associada à formação de cálculos por aumento da saturação urinária de cálcio. Além disso, há outros padrões importantes: hipocitratúria (diminui o inibidor natural da cristalização), hiperoxalúria, hiperuricosúria (que pode favorecer nucleação heterogênea) e distúrbios do equilíbrio ácido-base, como a acidose tubular renal distal, que predispõem à nefrocalcinose e litíase. Na prática clínica, além da investigação laboratorial (urina de 24 h para volume, cálcio, oxalato, citrato, sódio, urato, pH), a análise do cálculo é mandatória — bater o olho na composição do cálculo ajuda a direcionar o tratamento e a prevenção.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de que cerca de 80% dos formadores de cálculo de oxalato de cálcio são hiperuricosúricos exagera muito a frequência da hiperuricosúria nesse grupo. Embora a hiperuricosúria possa contribuir para formação de cálculos de oxalato de cálcio por nucleação heterogênea, a maioria dos formadores de cálculos de oxalato de cálcio não tem hiperuricosúria isolada em níveis tão prevalentes. Em números práticos, a hiperuricosúria é presente em uma parcela, mas não na esmagadora maioria (80%).

Alternativa B: CORRETA. A hipercalciúria idiopática é de fato a anormalidade metabólica mais comumente identificada em pacientes com litíase renal por cálcio. Ela aumenta a supersaturação urinária de sais cálcicos, favorecendo a formação de cristais e crescimento do cálculo. É por isso que, ao investigar um formador de cálculos, sempre se pesquisa cálcio urinário de 24 horas e se considera medidas gerais como aumento da ingesta hídrica, redução de sódio dietético e, quando indicado, uso de tiazídicos para reduzir a perda urinária de cálcio.

Alternativa C: INCORRETA. A acidose tubular renal distal (dRTA) realmente provoca hipocitratúria e pode levar a nefrocalcinose e a alterações ósseas por desmineralização — crianças manifestam raquitismo e adultos podem ter osteomalácia em casos crônicos. No entanto, a assertiva apresentada é um enunciado genérico que, apesar de baseado em fatos, está colocada de forma a confundir com a alternativa mais representativa do panorama global da litíase (hipercalciúria idiopática). Além disso, dRTA é uma causa menos prevalente de litíase comparada à hipercalciúria idiopática, por isso a alternativa é considerada incorreta no contexto da pergunta que procura a anormalidade metabólica mais comum.

Alternativa D: INCORRETA. Cálculos de estruvita são classicamente decorrentes de infecções do trato urinário por microrganismos produtores de urease (ex.: Proteus, algumas Klebsiella), que aumentam o pH urinário e favorecem precipitação de fosfato de amônio e magnésio. Já a cistinúria é uma doença do transporte tubular de aminoácidos que causa cálculos de cisteína (pedras amarelas, hexagonais), não cálculos de estruvita. Misturar cistinúria com estruvita é um erro conceitual.

Resposta: Alternativa B