Dica do autor: Sangramento vaginal no terceiro trimestre pede sempre a leitura rápida dos sinais que diferenciam as causas mais graves. O pulo do gato para identificar placenta prévia é: sangramento de início insidioso, sangue vermelho vivo, geralmente indolor, útero com tônus normal e feto que, na maior parte das vezes, não apresenta sofrimento imediato. Isso acontece porque a placenta está implantada sobre ou muito próxima do orifício interno do colo, e o sangramento vem da separação de vasos na borda placentária com aumento do volume uterino e tração. Diagnóstico definitivo é feito por imagem (USG — transvaginal é seguro e mais sensível quando a placenta está baixa) e, enquanto não for excluída placenta prévia, evita‑se exame vaginal digital para não agravar o sangramento. A estabilização materna (acesso venoso, tipagem e prova cruzada, reposição volêmica conforme necessário) e a monitorização fetal são prioridades. O manejo definitivo depende da localização placentária, intensidade do sangramento, idade gestacional e condição materno‑fetal — em grande parte dos casos com sangramento ativo e placenta de cobertura, cesárea está indicada.

Alternativa A: INCORRETA. Ruptura uterina costuma se apresentar com dor abdominal intensa, perda súbita do bem‑estar fetal (bradicardia/severas alterações na CTG), perda de contratilidade uterina ou tônus anormal e, muitas vezes, choque materno se houver hemorragia intraperitoneal. É típica em uteros cicatriciais durante o trabalho de parto ou trauma. No caso descrito temos sangramento indolor, útero com tônus normal e CTG sem sofrimento fetal — quadro incompatível com ruptura uterina.

Alternativa B: INCORRETA. Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (placenta abruptio) costuma provocar dor abdominal intensa, útero tenso e doloroso, sangue escuro e muitas vezes coagulopatia e sofrimento fetal pela diminuição da perfusão placentária. O sangramento pode ser externo ou oculto, mas o componente doloroso e o útero de tônus aumentado são chaves para diferenciar do caso apresentado, que é indolor e sem sinais de sofrimento fetal.

Alternativa C: INCORRETA. Ruptura de seio marginal (hemorragia por ruptura de um seio marginal de placenta) pode causar sangramento vaginal, geralmente brilhante, e pode ser relativamente indolor; é uma possibilidade diagnóstica menos comum. Porém, esse evento costuma estar associado a placenta de inserção marginal ou circunstâncias específicas e não é a hipótese principal diante da tríade clássica: terceiro trimestre, sangramento vermelho‑vivo e sem dor — quadro que aponta primeiramente para placenta prévia. Além disso, a frequência e progressão dos episódios descritos e a predominância de placenta prévia na prática tornam a alternativa C menos provável.

Alternativa D: INCORRETA. Vasa prévia apresenta sangramento fetal (o sangue é fetal, geralmente brilhante) e, com ruptura de membranas, leva a sofrimento fetal imediato e grave (bradicardia fetal, e risco rápido de exsanguinação). Na vasa prévia o achado típico é desconforto materno pequeno ou ausente, mas a CTG mostra sofrimento fetal agudo. No caso em questão o feto estava sem sinais de sofrimento, o que afasta vasa prévia.

Alternativa E: CORRETA. Placenta prévia é a principal hipótese diante do quadro descrito: sangramento vermelho vivo no terceiro trimestre, ausência de dor, útero com tônus normal e cardiotocografia sem alterações. A conduta imediata é estabilizar, evitar exame vaginal até localização por USG, monitorizar mãe e feto, preparar tipagem e prova cruzada e definir conduta obstétrica conforme intensidade do sangramento e posicionamento placentário (muitos casos com cobertura do orifício interno culminam em indicação de cesárea).

Resposta: Alternativa E