Dica do autor: Hipocalemia que não se corrige apesar da reposição tem um grande “pulo do gato”: quase sempre falta magnésio. O magnésio é essencial para manter o potássio intracelular — atua como cofator em bombas e canais (incluindo a Na+/K+-ATPase e a regulação dos canais ROMK no túbulo renal). Quando o magnésio está baixo, há aumento da secreção renal de potássio e resistência à retenção de potássio mesmo após reposição exógena. Clinicamente isso acontece em pacientes com perdas gastrointestinais prolongadas, uso de antibióticos, PPI, alcoolismo ou situações cirúrgicas; além disso, a recuperação do potássio só ocorre de forma confiável depois que o magnésio é normalizado. Portanto, diante de hipocalemia refratária, sempre pensar e tratar hipomagnesemia concomitante, além de corrigir perdas contínuas e rever medicações e diurese.

Alternativa A: INCORRETA. "Reposição inadequada de potássio." Tecnicamente, dose e via importam — 60 mEq pode ser insuficiente para normalizar uma hipocalemia moderada se houver perdas contínuas. No entanto, o quadro clássico de potássio que não sobe apesar de reposição pacotes apontados é sugestivo de outro problema: deficiência de magnésio. Ou seja, simples insuficiência da dose não é a explicação mais provável quando há pouca resposta; primeiro passo prático é checar e repor magnésio.

Alternativa B: INCORRETA. "Reposição inadequada de sódio." O sódio plasmático da paciente está dentro da normalidade (136 → 138 mEq/L) e não é o mecanismo fisiopatológico responsável pela incapacidade de reter potássio. Alterações de sódio sérico isoladas não causam esse padrão de hipocalemia refratária observado aqui.

Alternativa C: CORRETA. "Reposição inadequada de magnésio." Esse é o ponto-chave. Hipomagnesemia provoca perda renal de potássio via aumento da atividade dos canais ROMK e reduz a ação da Na+/K+-ATPase, impedindo que o potássio administrado seja retido intracelularmente. Na prática, se o magnésio não for corrigido, o potássio administrado tende a escapar na urina e a concentração sérica permanece baixa. Em pacientes com diarreia, antibioticoterapia recente e estado pós-operatório, a suspeita de hipomagnesemia é alta; repor magnésio costuma permitir que o potássio volte ao normal.

Alternativa D: INCORRETA. "Diarreia persistente." Diarreia pode causar perda de potássio e justificar hipocalemia, mas o enunciado demonstra que, mesmo após reposição venosa, o potássio praticamente não aumentou — padrão clássico de deficiência de magnésio concomitante. Além disso, a questão pede a causa da falha em corrigir a hipocalemia apesar da reposição; se as perdas gastrointestinais estivessem ativas e significativas, a alternativa possível seria, mas o alvo didático e fisiopatológico é a magnésio-dependência da retenção de K.

Alternativa E: INCORRETA. "Hiperconsumo." Não há história de entrada de potássio excessiva (nem necessidade aumentada por exercício intenso, por exemplo) que explique hipocalemia refratária. "Hiperconsumo" não é um mecanismo plausível neste contexto clínico.

Resposta: Alternativa C