Dica do autor: O pulo do gato para lesões cutâneas em idoso é identificar padrão clínico: local exposto ao sol, crescimento progressivo, superfície ulcerada ou crostosa e dor indicam agressividade e provável origem queratinocítica. Carcinoma espinocelular (CEC) surge frequentemente sobre pele fotoexposta, associado a queratose actínica, tem tendência a rápida progressão local, ulceração e pode ser doloroso. Ao bater o olho, BCC costuma ser mais perolado, com bordas nacaradas e telangiectasias; verruga vulgar é pequena, verrucosa e múltipla em geral; melanoma costuma trazer mudança de cor/assimetrias ou, no caso nodular, pode ser rápido e ulcerado, mas frequentemente há história de pigmentação. O diagnóstico confirmatório é histológico: CEC mostra proliferação de queratinócitos atípicos com diferenciação para queratina e formação de “pearls” córneos, invadindo a derme. No manejo, excisão ampla ou cirurgia micrográfica (Mohs) é indicada em lesões de risco; avaliar linfonodo regional em casos suspeitos de invasão profunda.

Alternativa A: INCORRETA. Carcinoma basocelular costuma aparecer como lesão perolada, translúcida, com bordas elevadas e telangiectasias, raramente dolorosa e de crescimento muito lento. Costuma ulcerar tardiamente (úlcus em “cratera”) e tem comportamento localmente invasivo, com baixa tendência a metastizar. A imagem e a história de crescimento mais rápido e dor na região do punho favorecem mais CEC do que BCC.

Alternativa B: INCORRETA. Verruga vulgar (HPV) é tipicamente uma lesão exofítica, verrucosa, bem delimitada, muitas vezes múltipla, frequente nas mãos, mas costuma ser de menor porte, sem ulceração extensa nem crescimento progressivo em curto período em idoso. Além disso, verrugas raramente causam dor intensa e não costumam apresentar o aspecto infiltrativo e ulcerado que sugere um tumor maligno queratinocítico.

Alternativa C: INCORRETA. Melanoma pode se apresentar de forma nodular e ulcerada (especialmente o subtipo nodular), inclusive amelanótico, o que complica o diagnóstico clínico. Porém, o padrão mais provável em pele fotoexposta de idosa, com lesão queratótica/ulcerada dolorosa e crescimento progressivo, é CEC. Ademais, ausência de história de pigmentação prévia e a morfologia mais queratinizada favorecem carcinoma espinocelular. Ainda assim, sempre lembrar: biópsia é mandatória quando houver dúvida.

Alternativa D: CORRETA. Carcinoma espinocelular é a explicação mais compatível: aparece em pele fotoexposta de pacientes idosos, com lesão de crescimento progressivo, frequentemente ulcerada, crostosa e dolorosa. Tem associação com queratoses actínicas e fatores de risco como exposição solar crônica e imunossupressão. Clinicamente tende a ser mais rápido e mais agressivo que o BCC, com risco de invasão local e linfonodal. Histologicamente mostra células queratinizadas atípicas formando estruturas semelhantes a pérolas de queratina.

Resposta: Alternativa D