Nível de dificuldade: moderada.
Dica do professor: Temos uma paciente com hiponatremia grave (< 120 mEq/L) e sintomática (queda do estado geral e confusão). Independente da etiologia, estamos diante de uma emergência médica, sendo necessário fazer rapidamente um bolus de salina a 3% para melhorar o sintoma neurológico e em seguida iniciar salina a 3% em bomba de infusão monitorando o sódio a cada 4 a 6 horas. Isso aparentemente foi feito, porém o sódio subiu de 115 para 132 mEq/L (elevação de 17 mEq em 24h). Não pode subir mais do que 8 mEq em 24 horas (tolerância 10 mEq), pois pode ocorrer a síndrome da desmielinização osmótica (chamada antigamente de mielinólise pontina). A conduta é a interrupção imediata da salina a 3% e a infusão de água por via oral se essa via estiver disponível ou soro glicosado a 5% endovenoso. Uma dificuldade com essa opção é que o paciente continua urinando (eliminando água) sendo necessário monitorar o sódio a cada 2 horas. A reposição volêmica rápida, por exemplo, remove o estímulo hipovolêmico para a secreção de vasopressina, fazendo com que os rins excretem grandes quantidades de água. Uma boa opção terapêutica nesses casos é o uso de um análogo do ADH (chamado desmopresina), pois fica mais fácil rediluir o sódio se o paciente não estiver eliminando muita água pela urina.

Alternativa A: INCORRETA. É necessário parar a infusão de salina 3%.
Alternativa B: INCORRETA. É necessário parar a infusão de salina 3%. Não adianta solicitar RNM nessa fase inicial, pois a síndrome da desmielinização osmótica ocorre dias a semanas depois da hipercorreção do sódio.
Alternativa C: INCORRETA. A restrição hídrica pode ser realizada em algumas situações de hiponatremia, porém, nesse caso, devido à elevação muito rápida de sódio, a desmopressina é indispensável.
Alternativa D: CORRETA. É uma opção terapêutica muito útil, como explicado acima.

Resposta correta, letra D.