Dica do autor: Em um paciente idoso com queixa de dor torácica e cansaço aos esforços, perda transitória de consciência e um sopro sistólico ejetivo irradiado para carótidas com lentificação da onda de pulso carotídea, o pulo do gato é lembrar da tríade clássica da estenose aórtica: angina, síncope e dispneia/insuficiência cardíaca. A estenose aórtica degenerativa em idosos produz obstrução progressiva ao escoamento ventricular esquerdo, causando redução do débito sistólico em exercício — daí a angina de esforço por desequilíbrio entre oferta e demanda coronariana e episódios de hipoperfusão cerebral que podem gerar síncope. Ao exame, o sopro é sistólico, em crescendo-decrescendo (ejetivo), tipicamente em foco aórtico (2ºEIC direito), irradia para carótidas e está associado a S2 apagada ou diminuída e pulso arterial parvus et tardus (subida lenta). O diagnóstico se confirma por ecocardiograma transtorácico; o tratamento definitivo em sintomas ou estenose grave é a intervenção valvar (TAVI ou troca valvar cirúrgica), não é indicação de tratar só com medicação.

Alternativa A: INCORRETA. A estenose mitral tem apresentação e achados diferentes: murmur diastólico em rumore de abertura com estalido de abertura e melhor ouvido no ápice, irradiação para axila não para carótidas, frequentemente ocorre em paciente com febre reumática prévia, fibrilação atrial e sinais de congestão pulmonar. Sintomas de angina e síncope são incomuns como quadro predominante. Portanto, o padrão de sopro e a clínica do caso não batem com estenose mitral.

Alternativa B: CORRETA. Todas as pistas apontam para estenose aórtica degenerativa: paciente idosa, angina ao esforço, cansaço, síncope transitória e sopro sistólico ejetivo grau 3 que irradia para fúrcula e carótidas, com lentificação da fase ascendente do pulso carotídeo e B2 diminuída. Esse conjunto é praticamente a assinatura clínica da estenose aórtica significativa. Bater o olho e saber: sopro sistólico ejetivo + irradiação para carótidas + parvus et tardus = estenose aórtica.

Alternativa C: INCORRETA. Estenose de carótidas (aterosclerose carotídea) pode causar sopro carotídeo e eventos isquêmicos transitórios, mas não explica dor torácica de esforço, nem um sopro cardíaco sistólico ejetivo irradiando das valvas, nem a S2 diminuída. Além disso, a lentificação do pulso carotídeo é consequência do débito reduzido na estenose aórtica, não da obstrução local nas carótidas. Ou seja, o quadro é valvar, não apenas vascular cervical.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência tricúspide produz sopro holossistólico em foco paraesternal esquerdo inferior, intensificado na inspiração, e está relacionada a sinais de sobrecarga de ventrículo direito/veias jugulares ingurgitadas. Não há relação com angina de esforço, pulso carotídeo lento ou B2 apagada como achados centrais do caso.

Alternativa E: INCORRETA. Insuficiência aórtica causa sopro diastólico em decrescendo, pulso saltitante/bounding pulses (Corrigan), pressão arterial com aumento da diferença entre PAS e PAD e sintomas de insuficiência ventricular esquerda, mas não o sopro sistólico ejetivo irradiado para carótidas nem o pulso parvus et tardus. A síncope e angina de esforço podem ocorrer em doenças valvares, mas o padrão do sopro e do pulso nesta paciente favorece estenose aórtica, não insuficiência aórtica.

Resposta: Alternativa B