Dica do autor: Em paciente idosa com cefaleia recente em região temporal, especialmente quando associada a queixas sistêmicas ou localizadas na face (dor ou parestesias na mandíbula, dificuldade para abrir a boca ou claudicação da mandíbula) e comprometimento visual, o pensamento clínico deve ir prontamente para arterite de células gigantes (arterite temporal). É uma vasculite de grandes vasos que acomete artérias temporais e ramos da carótida em pessoas >50 anos; manifesta-se por dor temporal/suboccipital, sensibilidade do couro cabeludo, claudicação mandibular e, com frequência, associação com polimialgia reumática (rigidez matinal e dificuldade para atividades como pentear o cabelo). A complicação mais temida é a isquemia do nervo óptico com perda visual irreversível. O diagnóstico é clínico-laboratorial suportado por velocidade de hemossedimentação/CRP elevadas e confirmado por biópsia da artéria temporal (quando possível), mas o pulo do gato é iniciar corticoterapia de forma imediata — antes mesmo da confirmação — quando há suspeita forte ou perda visual, para prevenir cegueira bilateral. Em casos com comprometimento visual agudo recomenda-se tratamento com corticosteroide em doses altas (por via intravenosa em algumas situações) e encaminhamento urgente ao especialista.

Alternativa A: INCORRETA. Isquemia em território de artéria cerebral posterior costuma cursar com déficit visual homônimo (por ex., hemianopia homônima contralateral) e outros sinais de lesão encefálica posterior (muitas vezes sintomas relativamente abruptos e focalizados, alterações no campo visual que respeitam o plano médio, náuseas/vômitos, às vezes alteração do nível de consciência ou sinais motores se houver envolvimento mais extenso). Não é típica a associação com dor temporal crônica, claudicação mandibular ou sensibilidade do couro cabeludo; além disso, a presença de dor ao pentear o cabelo e sintomas prodrômicos nas semanas anteriores sugere processo inflamatório vascular subagudo, não um evento isquêmico arterial agudo isolado.

Alternativa B: CORRETA. Arterite temporal explica muito bem o quadro: paciente idosa, dor temporal subaguda/contínua, pior à noite, queixas orofaciais (mandíbula e língua), dificuldade para pentear o cabelo (padrão compatível com rigidez proximal/polimialgia ou sensibilidade do couro cabeludo), e perda aguda de acuidade visual de um olho — sinal clássico de isquemia do nervo óptico por envolvimento da artéria oftálmica. Diante de suspeita assim, a conduta é iniciar corticoide imediatamente para preservar a visão, enquanto se confirma o diagnóstico com exames laboratoriais e biópsia da artéria temporal quando possível.

Alternativa C: INCORRETA. Cefaleia em salva (cluster) é caracteristicamente dor intensíssima, periorbital ou temporal, de curta duração (15–180 minutos), com padrão episódico e sintomas autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, congestão nasal, miose/ptose leve). Geralmente acomete homens jovens e a perda visual permanente não é uma característica típica. O tempo de evolução de semanas com dor noturna contínua e sinais de comprometimento visual não se encaixam no padrão de cefaleia em salva.

Alternativa D: INCORRETA. Enxaqueca basilar (atualmente chamada de enxaqueca com aura do tronco encefálico) apresenta aura com sintomas do tronco como tontura, diplopia, ataxia, disartria e alteração do nível de consciência em pacientes mais jovens; costuma haver história prévia de enxaqueca. Não é típica a claudicação mandibular, sensibilidade do couro cabeludo ou perda súbita e isolada de acuidade visual por isquemia do nervo óptico em idosa, tampouco o quadro subagudo progressivo que sugere vasculite de grandes vasos.

Alternativa E: INCORRETA. Hemorragia intraparenquimatosa costuma apresentar início mais súbito e severo, frequentemente com déficit neurológico focal evidente, cefaleia intensa, náuseas, vômitos e possível rebaixamento do nível de consciência; no exame, achados neurológicos focais são esperados. A apresentação subaguda, com sintomas prodrômicos por semanas, claudicação mandibular e piora visual progressiva é muito mais compatível com arterite temporal do que com hemorragia.

Resposta: Alternativa B