Dica do autor: Em paciente idosa com prolapso genital apical importante e queixa de perda urinária ao esforço, o ponto-chave é entender que a própria pronação do trato genital pode mascarar a incontinência de esforço: o útero e a parede anterior quando muito prolapsados “compressam”/alteram a posição uretral, impedindo a demonstração do escape em manobra durante o exame ou na urodinâmica. Por outro lado, o teste do absorvente (pad-test) quantifica perda no dia a dia e, quando positivo, demonstra que a queixa é real e clinicamente relevante. Na prática, quando há prolapso avançado associado à incontinência sintomática e teste objetivo positivo, o raciocínio é tratar o prolapso e, no mesmo tempo cirúrgico, realizar procedimento anti-incontinência. Em idosas com prolapso uterino significativo, a histerectomia vaginal com restauração do suporte apical é uma opção consagrada; para a incontinência de esforço, os procedimentos de cirurgia de alça (sling) têm excelente eficácia e menor morbidade comparada a abordagens abdominais clássicas, evitando reoperações. Ou seja: o pulo do gato é não se deixar enganar pelo exame sem prolapsar e planejar a correção conjunta quando a história e o pad-test apontam incontinência real.

Alternativa A: INCORRETA. Corrigir apenas a cistocele e fazer o sling poderia parecer aceitável para incontinência, mas ao “bater o olho” no POP-Q vemos apicalidade marcada (C = +5) — há prolapso uterino significativo. Limitar-se à correção da cistocele sem abordar corretamente o compartimento apical/uterino tende a deixar o problema principal sem solução e pode levar a insucesso funcional. Além disso, a decisão de conservar o útero precisa ser individualizada; nesta faixa etária e com prolapso avançado, a histerectomia vaginal é frequentemente indicada.

Alternativa B: CORRETA. Histerectomia vaginal para correção do prolapso apical é uma conduta adequada em envelhecidas com prolapso uterino avançado. Como a paciente refere perda urinária por esforço e tem pad-test positivo mesmo sem demonstração durante exame/urodinâmica, a realização concomitante de uma cirurgia de alça (sling) é justificada para tratar a incontinência de esforço e evitar a necessidade de nova cirurgia. Em resumo: tratar apicalidade + tratar incontinência sintomática comprovada — essa é a escolha certa.

Alternativa C: INCORRETA. Colpossacrofixação abdominal (ou sacrocolpopexia) é uma cirurgia eficaz para suporte apical, mas é um procedimento mais invasivo e geralmente associado a técnicas de correção retropúbica como a Burch quando se faz concomitantemente tratamento de incontinência em abordagem aberta/laparoscópica. No caso em questão, a via vaginal é perfeitamente indicada e menos agressiva para essa paciente. Além disso, a cirurgia de Burch vem sendo cada vez menos favorecida em relação às alças mid-uretrais por morbidade e por similaridade/benefício da sling em termos de eficácia funcional.

Alternativa D: INCORRETA. Fisioterapia, eletroestimulação e exercícios do assoalho pélvico são sempre bem-vindos e podem ajudar muito em incontinência leve ou em pacientes que não desejam cirurgia. Porém, aqui temos prolapso apical avançado e perda urinária crônica com pad-test positivo: a fisioterapia isolada dificilmente resolverá o problema anatômico e funcional de forma definitiva. Fique ligado: fisioterapia pode ser coadjuvante, mas não substitui a correção cirúrgica quando indicada.

Alternativa E: INCORRETA. Correção de retocele e reabilitação no pós-operatório não atacam o cerne do caso — a queixa principal é cervical/apical e anterior (cistocele/útero protuso) com incontinência de esforço. Tratar apenas o retocele deixaria o compartimento apical e a incontinência sem tratamento adequado. Ou seja, procedimento errado para a apresentação clínica.

Resposta: Alternativa B