Dica do autor: Hipercalemia grave (K ≥ 6,5 mEq/L ou com sinais clínicos/ECG) é uma emergência eletrolítica que pode evoluir rapidamente para arritmias fatais. O primeiro objetivo é estabilizar a membrana miocárdica: isso não reduz o potássio, mas impede que os efeitos eletrofisiológicos causem fibrilação ou assistolia. Em seguida, começam medidas para deslocar o potássio para o interior das células (insulina+glicose, beta-2-agonistas, bicarbonato se acidose) e, por fim, remover potássio do organismo (diálise, resinas ou diuréticos quando aplicáveis). Em pacientes com falência renal aguda ou crônica descompensada e potássio muito alto, a hemodiálise é a solução definitiva. O pulo do gato é: estabilizar primeiro (cálcio), depois redistribuir (insulina, beta-agonista, bicarbonato quando indicado) e logo pensar em remoção definitiva se necessário.

Alternativa A: INCORRETA. O beta-2-agonista inalatório (ex.: salbutamol nebulizado em doses altas) pode reduzir o potássio ao estimular a bomba Na+/K+, mas sua eficácia é variável e menos previsível; leva minutos e não estabiliza a membrana cardíaca. Em uma situação com bradicardia acentuada, hipotensão e K = 8,5 mEq/L, depender só do inalatório é arriscado — é uma medida coadjuvante, não a terapia imediata principal.

Alternativa B: INCORRETA. Bicarbonato de sódio pode reduzir o potássio em casos de acidose metabólica significativa (pH muito baixo), promovendo entrada de K nas células; porém, sua eficácia é limitada quando não há acidose grave. Além disso, não estabiliza o miocárdio. Nesse quadro hemodinamicamente instável com K = 8,5, o bicarbonato isolado não é a primeira medida imediata.

Alternativa C: INCORRETA. Beta-2-agonista endovenoso tem efeito semelhante ao inalatório na promoção da captação celular de potássio, mas não constitui a manobra inicial para proteção cardíaca. Além disso, a administração IV pode causar taquicardia, tremor e instabilidade em alguns pacientes. Não substitui o cálcio para estabilização imediata.

Alternativa D: CORRETA. Gluconato de cálcio IV é a primeira medida quando há hipercalemia grave com sinal clínico/ECG ou instabilidade hemodinâmica. Age em minutos estabilizando a membrana cardíaca e reduzindo o risco de arritmias letais. Dose usual: 10 mL de solução a 10% de gluconato de cálcio IV em bolus lento (2–3 minutos), repetir se necessário até estabilização; o efeito é rápido, mas temporário, portanto deve-se iniciar em seguida medidas para reduzir o potássio sérico e preparar remoção definitiva (diálise) se indicado.

Alternativa E: INCORRETA. Insulinoterapia (insulina regular 10 U IV com glicose 25–50 g) é uma das melhores medidas para deslocar potássio para dentro das células e costuma reduzir o K em 10–20 minutos; porém, também não estabiliza o miocárdio. Em um paciente instável com bradicardia e risco iminente de arritmia, insulinoterapia deve ser iniciada logo após (ou simultaneamente) à estabilização com cálcio, não como primeira medida isolada.

Resposta: Alternativa D