Dica do autor: Quando a gente bate o olho nesse quadro — idoso, com histórico de alcoolismo, início subagudo de confusão e cefaleia progressiva, seguido por déficit motor focal que evolui em dias — o raciocínio tem que mirar em lesões ocupantes de espaço ou processos que aumentam a pressão intracraniana: hematoma subdural crônico, abscesso cerebral e neoplasia intracraniana estão no topo da lista. Essas condições costumam provocar cefaleia progressiva (pior à noite ou ao esforço), alteração do nível ou conteúdo da consciência e déficits neurológicos focais por efeito de massa, edema perilesional ou herniação. O tempo de evolução (semanas) também é compatível. Já a esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença degenerativa do neurônio motor superior e inferior com fraqueza progressiva, geralmente sem dor, sem cefaleia típica, sem alterações de consciência ou sinais de hipertensão intracraniana; o início costuma ser insidioso, com sintomas motores (fasciculações, atrofia, espasticidade) distribuídos, não um quadro agudo-subagudo com confusão e cefaleia refratária. Na prática clínica, o pulo do gato é pensar em imagem (TC ou RNM) diante de sinais de hipertensão intracraniana ou déficits focais progressivos — a história de alcoolismo aumenta a suspeita de hematoma subdural crônico mesmo sem relato de trauma claro.

Alternativa A: INCORRETA. Hematoma subdural crônico casa muito bem com essa apresentação: idosos e alcoolistas têm maior risco por atrofia cerebral (maior mobilidade do encéfalo) e traumas menores podem causar sangramento venoso lento. Evolui em semanas a meses com cefaleia progressiva, alteração do estado mental e déficits neurológicos focais que pioram aos poucos. É uma hipótese de primeira linha e exige TC de crânio como exame inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Neoplasia intracerebral também é compatível: tumores primários ou metástases podem apresentar cefaleia progressiva, alteração do nível de consciência e déficit focal progressivo por efeito de massa e edema circunjacente. O tempo de evolução pode ser de semanas a meses e o quadro se encaixa com piora gradual da força e sinais de hipertensão intracraniana. Aqui o caminho é imagem (RNM com contraste quando possível) e investigação etiológica.

Alternativa C: CORRETA. Esclerose lateral amiotrófica é a opção que NÃO se encaixa com esse quadro. ELA provoca perda motora progressiva, típica por envolvimento do neurônio motor superior e inferior, mas sem cefaleia refratária, sem confusão mental nem sinais de hipertensão intracraniana. O padrão é fraqueza sem dor, fasciculações, atrofia muscular e sinais piramidais, em geral sem alteração do nível de consciência. Portanto, é a hipótese que devemos excluir como explicação para cefaleia progressiva e confusão aguda/subaguda com déficit focal.

Alternativa D: INCORRETA. Abscesso intracerebral também é compatível: costuma apresentar cefaleia progressiva, sinais de irritação meníngea ou foco neurológico, e confusão/declínio do estado mental; febre pode ou não estar presente, principalmente em pacientes imunossuprimidos, mas a ausência de febre não afasta a hipótese. Evolução em dias a semanas com piora focal é típica. Diagnóstico por imagem (RNM/T1 com contraste) e tratamento com drenagem/antibiótico são as condutas necessárias.

Resposta: Alternativa C