Dica do autor: Lesões da segunda porção do duodeno são traiçoeiras porque essa porção é retroperitoneal em grande parte da sua extensão. Isso faz com que sinais clássicos de peritonite possam demorar a aparecer ou serem discretos; o paciente pode manter quadro hemodinâmico estável inicialmente, mesmo com lesão significativa. O pulo do gato ao avaliar trauma abdominal com suspeita de lesão duodenal é lembrar dessa retroperitonialidade: precisamos de um exame que mostre não só líquido e ar intraperitoneal, mas também alterações retroperitoneais e extravasamento de contraste. A tomografia computadorizada com contraste venoso é a base do diagnóstico no trauma abdominal instável/estável com mecanismo de alta energia; quando se busca especificamente ruptura duodenal, o acréscimo de contraste enteral (oral ou por sonda) aumenta a sensibilidade para identificar extravasamento do conteúdo intestinal. No fim das contas, é a TC com contraste endovenoso combinada com contraste oral (ou enteral) que permite bater o olho e saber se há contusão, hematoma mural, coleta retroperitoneal ou extravasamento — achados que orientam a conduta cirúrgica ou conservadora. Fique ligado também para limitações: lesões muito pequenas ou muito precoces podem não mostrar extravasamento; em dúvida clínica persistente, a revisão cirúrgica ou exame complementar mais direto (exploração cirúrgica ou endoscopia intraoperatória) pode ser necessária.

Alternativa A: INCORRETA. Exames físicos seriados são importantes no seguimento de qualquer trauma abdominal e não devem ser negligenciados, especialmente quando há observação conservadora. Porém, no caso da segunda porção do duodeno, a retroperitonização dos achados faz com que o exame clínico seja pouco sensível e possa atrasar o diagnóstico. Confiar apenas em serialização do exame físico pode levar a evolução tardiamente para peritonite franca ou sepse retroperitoneal — perigoso no idoso. Portanto, não é a melhor maneira de diagnosticar a ruptura.

Alternativa B: INCORRETA. A ultrassonografia (FAST) é rápida, portátil e excelente para identificar líquido livre intraperitoneal, e tem papel crucial no algoritmo inicial do politraumatizado. Entretanto, é limitada para avaliar o retroperitônio e frequentemente falha em detectar lesões duodenais, hematomas parede-duodenal ou pequeno extravasamento de ar/fluido retroperitoneal. Em outras palavras: serve para triagem, mas não para diagnóstico definitivo de ruptura da segunda porção do duodeno.

Alternativa C: INCORRETA. Amilase sérica pode estar elevada em lesões pancreáticas ou intestinais e às vezes aumento precoce é observado na perfuração duodenal, mas sua sensibilidade e especificidade são baixas. Dosagens repetidas podem ajudar a levantar suspeita, mas não permitem localizar ou caracterizar a extensão da lesão nem orientar diretamente a decisão cirúrgica. Não é método diagnóstico confiável isoladamente.

Alternativa D: INCORRETA. O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) foi muito usado no passado para detectar hemoperitônio ou contaminantes intraperitoneais em trauma. Contudo, por ser direcionado ao espaço peritoneal, tem desempenho ruim para reconhecer lesões retroperitoneais do duodeno — pode dar falso-negativo se o extravasamento for contido no retroperitônio. Além disso, técnicas menos invasivas (TC) substituíram amplamente o LPD em centros com tomografia disponível.

Alternativa E: CORRETA. A tomografia computadorizada com contraste endovenoso é o exame de escolha no trauma abdominal estável e, quando associada a contraste oral/enteral, aumenta muito a capacidade de detectar extravasamento proveniente do duodeno, além de mostrar hematoma mural, enfisema retroperitoneal e coleções. Na prática, é o melhor método não invasivo para diagnosticar ruptura da segunda porção duodenal e planejar a abordagem (conservadora versus intervenção cirúrgica). Atenção: em situações hemodinamicamente instáveis, a conduta pode priorizar intervenção imediata sem depender de TC.

Resposta: Alternativa E