Dica do autor: O quadro descrito aponta para tromboembolismo pulmonar (TEP) em sua forma de alto risco — paciente idosa, pós‑operatório, taquicárdica, hipotensa e com dessaturação aguda. O pulo do gato é perceber que, numa suspeita de TEP com instabilidade hemodinâmica, a conduta é prioritariamente terapêutica e não investigativa: a chance de morte é alta por insuficiência do ventrículo direito e choque cardiogênico secundário. A decisão sobre trombólise sistêmica baseia‑se no risco (presença de hipotensão ou choque = TEP maciço/alta gravidade), na ausência de contraindicações hemorrágicas absolutas. Se houver contraindicação, considerar trombólise localizada por cateter ou embolectomia cirúrgica quando disponível. Em pacientes estáveis, a estratificação é feita com escores clínicos e exames: dímero‑D útil em baixa probabilidade clínica, a tomografia computadorizada com angiografia (angio‑TC) é o exame de imagem de escolha para confirmação em pacientes estáveis; a cintilografia ventilação/perfusão tem papel quando TC inviável. No suporte inicial ao choque por TEP, tenha em mente que reposição volêmica agressiva frequentemente piora a sobrecarga do ventrículo direito — a recomendação é volume com cautela e preferência por vasopressores (noradrenalina) se necessário, além de oxigenação e suporte ventilatório. Anticoagulação deve ser iniciada o quanto antes nos casos não contraindicados; a escolha entre heparina não fracionada, LMWH ou direto oral depende do contexto clínico, renal e necessidade de intervenção imediata.

Alternativa A: INCORRETA. O escore de Wells é ferramenta útil para estratificar probabilidade clínica em pacientes estáveis, mas não é o foco no choque. Neste caso, o paciente apresenta hipotensão grave e sinais de instabilidade — não faz sentido depender de escore para encaminhar somente à angio‑TC. Em hemodinamicamente instáveis, a realização de angio‑TC pode ser inviável e atrasar terapia potencialmente salva‑vidas. A conduta prioritária é tratamento empírico (trombólise se não houver contraindicação) ou confirmação mais rápida por ecocardiografia à beira do leito que mostre sobrecarga do ventrículo direito.

Alternativa B: INCORRETA. Reposição volêmica agressiva NÃO é a primeira linha no choque por TEP. O problema central é a sobrecarga do ventrículo direito: fluidos excessivos podem aumentar a pressão intraluminal e piorar o débito cardíaco. O manejo hemodinâmico passa por reposição volêmica moderada e criteriosa apenas se houver resposta, uso preferencial de vasopressores (noradrenalina) para manter perfusão e suporte ventilatório/oxigenação. Portanto, a ideia de “reposição volêmica agressiva até recuperação da PA e depois investigar” é arriscada e conceitualmente equivocada.

Alternativa C: CORRETA. Na suspeita confirmada (ou fortemente presumida) de TEP de alto risco — caracterizada por hipotensão sustentada, choque ou necessidade de suporte pressórico — a trombólise sistêmica é indicada, salvo contraindicações para terapia trombolítica. Esse é o tratamento que pode rapidamente reduzir a carga trombótica, melhorar a função do ventrículo direito e reverter o choque. Se houver contraindicação absoluta à trombólise, considerar alternativas: trombectomia cirúrgica ou trombólise dirigida por cateter quando disponível. Sempre avaliar risco hemorrágico antes de trombolisar.

Alternativa D: INCORRETA. A anticoagulação é parte essencial do manejo do TEP, e a heparina (UFH ou LMWH) é frequentemente usada inicialmente. Porém, a afirmação de que deve ser iniciada com heparina não fracionada e substituída por warfarina para anticoagulação definitiva é anacrônica e imprecisa: atualmente, anticoagulantes orais diretos (DOACs) são frequentemente preferidos à varfarina para a maioria dos pacientes por eficácia e perfil prático, exceto em situações específicas (disfunção renal grave, gravidez, antiphosfolípide de alto risco, necessidade de intervenção cirúrgica iminente). Além disso, em paciente instável com indicação de trombólise, a prioridade é trombolisar, não iniciar esquema crônico imediato.

Alternativa E: INCORRETA. Dímero‑D tem utilidade principalmente em pacientes com baixa ou intermediária probabilidade clínica para excluir TEP; em paciente instável com quadro sugestivo, o dímero‑D não altera a conduta aguda. A cintilografia V/Q tem indicação quando angio‑TC não é possível, mas em paciente com choque a prioridade é suporte hemodinâmico correto (cautela com fluidos, vasopressores) e tratamento imediato se indicado, não a solicitação rotineira de dímero‑D e V/Q. Em suma, essa alternativa subestima a urgência terapêutica.

Resposta: Alternativa C