Dica do autor: A terapia hormonal sistêmica (THS) é o tratamento mais efetivo para sintomas vasomotores da menopausa e tem efeito favorável sobre densidade mineral óssea. Porém, a decisão terapêutica não é só sobre alívio dos sintomas: envolve avaliação de riscos cardiovasculares, tromboembólicos e neoplásicos, além de comorbidades e medicações em uso. O achado prático é que, em presença de doença arterial coronariana estabelecida ou em situações de alto risco cardiovascular, a THS sistêmica é considerada contraindicação relativa a absoluta para indicação com objetivo de controlar climatério, porque estudos demonstraram não haver benefício cardiovascular e até um aumento precoce de eventos em algumas populações. Nesses casos, deve-se priorizar alternativas não hormonais para os fogachos (ex.: ISRS/ISRSN, gabapentina, medidas comportamentais) e manejo específico da osteoporose com medidas não hormonais (bifosfonatos, denosumabe quando indicado, vitamina D e cálcio, exercício resistido). O transdérmico tem menor risco de trombose venosa comparado ao oral, mas isso não transforma em indicação quando há doença coronariana ativa. Ou seja: o pulo do gato é balancear sintoma versus risco; com DAC documentada, evita-se THS sistêmica como primeira opção.

Alternativa A: INCORRETA. É verdade que a terapia hormonal é o tratamento de eleição para alívio dos sintomas climatéricos em mulheres sem contraindicações — melhora rapidamente ondas de calor, sudorese e insônia. Contudo, no paciente em questão há doença cardíaca coronariana estabelecida, o que muda a equação: a THS sistêmica não é indicada nessa situação por aumento de risco e pela falta de benefício cardiovascular comprovado. Logo, embora a alternativa seja correta em termos gerais, ela não se aplica ao caso apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. A THS protege contra perda óssea e reduz fraturas quando usada, mas não é a primeira linha para tratamento da osteoporose em muitas situações, especialmente quando há contraindicação para hormônio. Para mulheres com risco fraco a moderado, medidas não farmacológicas e fármacos específicos (bifosfonatos, denosumabe, teriparatida quando indicados) são preferíveis. Além disso, novamente, a presença de doença coronariana muda a indicação: mesmo com benefício ósseo, a THS sistêmica não deve ser adotada como terapia primária neste caso.

Alternativa C: CORRETA. Correto. Mulher com doença arterial coronariana estabelecida tem contraindicação para iniciar terapia hormonal sistêmica com o objetivo de tratar sintomas do climatério, devido ao risco de eventos cardiovasculares e à evidência de falta de benefício cardiovascular. No dia a dia, isso significa buscar alternativas não hormonais para os fogachos e tratar a osteoporose por outras vias; se houver dúvida quanto à estabilidade da doença coronariana, discutir com cardiologia e individualizar, mas em provas a regra prática é considerar a presença de DAC como contraindicação.

Alternativa D: INCORRETA. Obesidade por si só não é contraindicação absoluta à terapia hormonal; porém é um fator de risco para trombose venosa e doenças cardiovasculares, que influencia o cálculo de risco global. Em mulheres obesas sem doença coronariana ativa, pode-se considerar opções — muitas vezes com preferência por via transdérmica para reduzir risco trombótico — mas a obesidade isolada não é motivo automático para proibir a THS. No caso clínico, a contraindicação relevante é a DAC, não o ganho de peso.

Alternativa E: INCORRETA. Cefaleia isolada não constitui contraindicação absoluta à terapia hormonal. Algumas cefaleias, especialmente enxaqueca com aura, aumentam risco vascular e requerem cautela (pode ser contraindicação para estrogênios em altas doses ou via específica), mas uma cefaleia inespecífica ou enxaqueca sem aura não proíbe necessariamente o uso. No presente caso, a cefaleia não é o fator decisório: a doença coronariana é.

Resposta: Alternativa C