Dica do autor: Quando o TSH está elevado e o T4 livre baixo, a falha é da tireoide — ou seja, hipotireoidismo primário. O achado de anticorpos anti-TPO marcadamente positivos confirma processo autoimune, típico da tireoidite crônica linfocítica (Hashimoto). O tratamento inicial é a reposição com levotiroxina (T4), porque é a hormonioterapia padrão: restaura níveis circulantes de T4, permite normalização do TSH e melhora os sintomas. A dose inicial depende da idade e comorbidades (dose plena em adultos jovens sem doença cardíaca; iniciar mais baixo em idosos ou com doença isquêmica). Reavaliação bioquímica deve ser feita em 6–8 semanas após ajuste da dose, medindo TSH e T4 livre. Triiodotironina (T3) não é terapia de primeira linha isolada; hipotireoidismo central se caracteriza por TSH baixo ou inapropriadamente normal e demanda investigação da hipófise com imagem. Tireoidite subaguda costuma ser dolorosa e cursa com fase inicial de tireotoxicose; glucocorticoides tratam a dor e a inflamação, não sendo conduta para quadro como o da questão. Tireoidite de Riedel é rara, com tireoide “duro como madeira” e sinais compressivos; investigação imagem/biopsia é indicada se houver suspeita de massa fibrosa local.

Alternativa A: INCORRETA. Hipotireoidismo central não se encaixa: aí o TSH costuma estar baixo ou inapropriadamente normal diante do T4 baixo. Neste caso o TSH está elevado (25 mUI/mL), sinal clássico de falha primária da tireoide. Só pedir ressonância de hipófise se houver suspeita clínica de lesão hipofisária (cefaléia, déficits visuais, outros eixos hipofisários alterados), o que não foi descrito.

Alternativa B: CORRETA. É o diagnóstico e conduta padrão: TSH suprimido? Não — TSH está claramente elevado; T4 livre baixo; anti‑TPO muito positivo: quadro típico de hipotireoidismo primário autoimune, ou seja, Hashimoto. A reposição com levotiroxina é a terapia de escolha; ajuste da dose e controle do TSH em 6–8 semanas são o próximo passo. Em paciente assintomática, mesmo assim trata-se com reposição quando há TSH tão elevado e T4 baixo.

Alternativa C: INCORRETA. Embora reconheça componente autoimune, triiodotironina (T3) isolada não é adequada como terapia de manutenção do hipotireoidismo. O tratamento de primeira linha é levotiroxina (T4). Preparações combinadas ou uso de T3 são excepcionais e reservadas a casos selecionados que não respondem sintomaticamente à T4 após dose adequada; não é a conduta inicial padrão.

Alternativa D: INCORRETA. Tireoidite subaguda (De Quervain) costuma ser dolorosa, com dor cervical, febre e frequentemente uma fase inicial de tireotoxicose seguida por hipotireoidismo transitório. O tratamento quando sintomático inclui anti-inflamatórios e, se necessário, glicocorticoides para controlar a inflamação e a dor. No entanto, a presença de anti‑TPO elevados e o padrão laboratorial da questão não apontam para essa etiologia nem para indicação de corticoide.

Alternativa E: INCORRETA. A tireoidite de Riedel é rara, caracteriza-se por fibrose extensiva da tireoide com massa firme, sintomas compressivos e histórico diferente; a simples ultrassonografia isolada não é a conduta diagnóstica- terapêutica inicial neste caso. Além disso, os anticorpos anti‑TPO muito altos favorecem diagnóstico autoimune (Hashimoto), não Riedel. Biópsia ou avaliação cirúrgica podem ser necessárias se houver suspeita de Riedel ou massa cervical.

Resposta: Alternativa B