Dica do autor: O coma mixedematoso é a forma mais grave da hipotireoidismo descompensado. O pulo do gato para identificá‑lo é lembrar que tudo no metabolismo está “mais devagar”: diminuição do consumo de oxigênio, redução do catabolismo e comprometimento da função cardiovascular e respiratória. Clinicamente, aparece com alteração do nível de consciência (de letargia a coma), bradicardia, hipotensão, hipoventilação com retenção de CO2, hiponatremia por incapacidade de excretar água livre associada à secreção aumentada de ADH não osmótica, hipotermia franca e sintomas de redução do trânsito intestinal como obstipação marcada. Do ponto de vista metabólico, ao contrário do que ocorre em situações de estresse ou diabetes, o paciente com coma mixedematoso tende a apresentar hipoglicemia pela menor gliconeogênese e menor liberação de glicose hepática. No manejo, além da reposição hormonal endovenosa e suporte ventilatório/pressórico, fique ligado na correção de hipoglicemia e hiponatremia e na investigação de fatores desencadeantes (infecção, sedação, frio, suspensão de terapia).

Alternativa A: INCORRETA. A obstipação intestinal é manifestação clássica do hipotireoidismo grave devido à redução do peristaltismo e do tônus gastrointestinal. Em casos de coma mixedematoso, a constipação pode estar muito acentuada e contribuir para a distensão abdominal e desconforto, portanto não é a exceção pedida pela questão.

Alternativa B: CORRETA. Hiperglicemia não é característica do coma mixedematoso. Pelo contrário, há tendência à hipoglicemia pela redução da gliconeogênese e do gasto energético; hiperglicemia só ocorre se houver diabetes pré‑existente ou resposta hiperglicêmica de estresse muito peculiar, mas não faz parte do quadro típico. Sendo assim, é a alternativa que responde corretamente ao “exceto”.

Alternativa C: INCORRETA. Hiponatremia é achado frequente e importante no coma mixedematoso: ocorre por retenção hídrica relativa associada à secreção inadequada de ADH e redução do débito cardíaco/fluxo renal que prejudicam a excreção de água livre. Muitas vezes é parte do quadro que piora o nível de consciência.

Alternativa D: INCORRETA. Hipotermia é uma marca do coma mixedematoso. A falta de hormônio tireoidiano reduz a termogênese basal; em situações de hipotireoidismo severo, a temperatura corporal pode cair de forma marcada e é um sinal clínico importante para suspeitar do diagnóstico.

Alternativa E: INCORRETA. "Todas as anteriores" estaria correta somente se hiperglicemia também fosse manifestação típica, o que não é o caso. Como hiperglicemia não é uma característica do coma mixedematoso, a opção que engloba todas fica incorreta.

Resposta: Alternativa B