Dica do autor: Coma mixedematoso é a expressão máxima da insuficiência tireoidiana grave, com impacto multisistêmico. O quadro clínico combina depressão do metabolismo (hipotermia, bradicardia, hipotensão), depressão respiratória (hipoventilação com hipercapnia) e disfunção neurológica (letargia, estupor, coma). Do ponto de vista laboratorial, espera-se tiroxina (T4/T3) muito baixa; o TSH costuma estar elevado na etiologia primária, mas a magnitude do TSH não é um termômetro da gravidade clínica. Alterações hidroeletrolíticas são comuns: a hiponatremia é a regra, resultante de retenção de água mediada por ADH aumentado e redução da depuração de água livre — não é típica hipernatremia. A musculatura esquelética sofre: há miopatia hipotiroideana com elevação de CK, às vezes chegando a níveis marcantes; além disso, o estado de baixo débito cardíaco e hipoperfusão podem levar a lactato sérico aumentado em casos mais graves. No manejo, prioriza-se suporte geral (aquecimento, ventilação, correção de hipoglicemia e hiponatremia com cuidado) e reposição de hormônio tiroideo intravenoso, com corticoide até excluir insuficiência adrenal concomitante.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de que há hipernatremia secundária à desidratação não bate com o que a gente costuma ver. Na verdade, a alteração hidroeletrolítica mais característica é a hiponatremia, por retenção de água livre (ADH aumentado/efeito similar a SIADH) e redução da depuração renal de água. Hipernatremia só ocorreria em situações muito específicas de perdas insensíveis ou aporte inadequado de água, não é um traço diagnóstico do coma mixedematoso.

Alternativa B: INCORRETA. A expressão "fração de ejeção do sódio urinário" parece confundir conceitos (provavelmente referindo-se à fração de excreção de sódio, FENa). Em choque pré-renal ou baixo débito, a FENa costuma estar reduzida (<1%), e isso pode ocorrer se houver hipoperfusão renal no contexto do coma mixedematoso. Porém, colocar isso como um achado característico e sempre muito reduzido é equivocado: a FENa varia conforme a presença de uso de diurético, injúria renal intrínseca, ou o mecanismo predominante da hiponatremia (retenção de água). Ou seja, não é um marcador específico e a afirmação, como vaga e absoluta, está errada.

Alternativa C: INCORRETA. Embora na hipotireoidismo primário o TSH costume estar elevado, o nível de TSH não se correlaciona diretamente com a gravidade clínica do coma mixedematoso — pacientes com TSH moderadamente elevado podem ter quadro muito grave e vice‑versa. Além disso, em hipotireoidismo central (secundário) o TSH pode estar baixo ou inapropiadamente normal. Portanto, a ideia de que TSH muito alto corresponde diretamente à gravidade é falsa.

Alternativa D: CORRETA. A elevação das enzimas musculares (CK) é esperada na hipotireoidismo severo por miopatia, e níveis elevados de lactato podem aparecer quando há hipóxia tecidual ou hipoperfusão — situações que acontecem no coma mixedematoso por depressão respiratória e baixo débito. Ou seja, é correto afirmar que CK e lactato podem estar aumentados nesse contexto, sendo achados compatíveis com o diagnóstico e com sua fisiopatologia.

Resposta: Alternativa D