Dica do autor: Quando o paciente evolui, no pós‑operatório imediato, com instabilidade hemodinâmica associada a aumento de volume abdominal e aumento da bolsa escrotal, o mais provável é que haja sangramento ativo com acúmulo de sangue tanto na cavidade abdominal quanto por continuação através do canal inguinal até o escroto. Nessas situações, o foco é o controle rápido da hemorragia e a restauração da perfusão: o tempo é fator crítico. O pulo do gato é reconhecer que exames complementares demorados ou abordagens locais limitadas não resolvem um sangramento intra‑abdominal significativo. A via que oferece exposição ampla e permite identificar e controlar fontes de sangramento em diferentes compartimentos é a laparotomia mediana. Além disso, o quadro pode evoluir para choque hemorrágico e síndrome compartimental abdominal — quanto mais cedo a ocupação do cirurgião no controle do sangramento, menor a morbidade. Fique ligado: medidas de ressuscitação simultâneas (reposição volêmica, hemocomponentes) são fundamentais, mas não substituem a necessidade de intervenção cirúrgica em paciente com instabilidade e sinais de hemorragia ativa e expansiva.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar cintilografia com hemácias marcadas é útil para localizar sangramentos lentos ou intermitentes em pacientes estáveis, mas é um exame que leva tempo e não oferece tratamento imediato. No paciente com instabilidade hemodinâmica e expansão abdominal/escrotal, esse pedido atrasaria a intervenção necessária e coloca o paciente em risco aumentado de óbito. Em resumo: exame diagnóstico inadequado para quem está instável.

Alternativa B: CORRETA. Indicar cirurgia de urgência através de laparotomia mediana é a conduta adequada. A laparotomia mediana oferece acesso rápido e amplo ao abdome, permite identificação da fonte de sangramento (mesentérica, parietal, retroperitoneal que se projeta), controle hemostático eficaz e, se necessário, medidas de cirurgia de dano (compressas, suturas, ligadura de vasos, ressecção adicional). Também possibilita avaliar o conteúdo da cavidade e drenar coleções que estejam retrocedendo para o escroto via canal inguinal. Em paciente instável com sinais de hemorragia expansiva, operar imediatamente pela via que dá melhor exposição é a escolha correta.

Alternativa C: INCORRETA. Revisar o sangramento através da incisão da região inguinal pode ser tentador por ser a ferida mais próxima, mas essa via é limitada: não permite exposição adequada da cavidade abdominal nem controle de sangramentos mesentéricos ou retroperitoneais que estejam se manifestando clinicamente como distensão abdominal e escrotal. Além disso, abrir apenas a incisão inguinal pode atrasar o controle da hemorragia principal e levar a perda de chance. Só se justificaria se houvesse certeza clínica de sangramento confinado ao canal inguinal/escroto e o paciente estivesse relativamente estável — o que não é o caso aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Manter tratamento clínico com plasma e curativo compressivo na bolsa escrotal é insuficiente diante de instabilidade hemodinâmica e distensão abdominal progressiva. Transfusão e correção da coagulação são complementares e devem ser iniciadas, mas não substituem a cirurgia de controle de fonte em sangramento ativo. O curativo compressivo pode até piorar o quadro por ocultar a evolução e atrasar a abordagem definitiva. Em suma: suporte hemodinâmico sim, mas junto com laparotomia urgente.

Resposta: Alternativa B