Dica do autor: Na sepse grave/choque séptico o objetivo é restaurar perfusão tecidual o quanto antes. O pulo do gato é bater o olho nos objetivos hemodinâmicos: PAM ≥65 mmHg, PVC entre 8–12 mmHg e saturação venosa central (ScvO2) ≥70%. Quando a ScvO2 está baixa (<70%) apesar de PVC adequada e hematócritos não extremamente baixos, a causa mais provável é débito cardíaco insuficiente — aí a estratégia é aumentar a inotropia para melhorar o débito e a oferta de oxigênio aos tecidos. Transfusão só faz sentido se a hemoglobina for muito baixa (limiar usual Hb <7 g/dL, exceto em situações específicas). Controle glicêmico intenso não é mais indicado; metas mais conservadoras (aprox. 144–180 mg/dL) são as adotadas. Corticóide é reservado para choque refratário à pressórica (paciente em uso de vasopressor com persistência da hipotensão). Drotrecogina/PROTEÍNA C recombinante não faz parte da prática atual. No fim das contas, com PVC em 10 mmHg, hematócrito em 32% e ScvO2 64%, o passo lógico é melhorar a inotropia com dobutamina para elevar o débito e a ScvO2.

Alternativa A: INCORRETA. Controle glicêmico é importante, mas a glicemia de 160 mg/dL está dentro da faixa alvo atualmente recomendada para pacientes críticos (estratégia conservadora, geralmente entre ~144–180 mg/dL). Não há indicação de intervenção imediata além do monitoramento. Priorizar insulina aqui não corrige a baixa ScvO2 nem resolve a hipóxia tecidual presente.

Alternativa B: INCORRETA. A proteína C ativada recombinante não é recomendação atual para manejo do choque séptico; além disso, sua indicação histórica era muito restrita e dependia de critérios prognósticos e de risco de sangramento. Hoje não é a medida correta diante de ScvO2 baixa com PVC adequada.

Alternativa C: INCORRETA. Reforçar o aporte volêmico com soro fisiológico faria sentido se a PVC estivesse baixa. Porém, a PVC de 10 mmHg indica preenchimento intravascular aceitável. Continuar a infundir fluidos sem sinal de hipovolemia pode causar sobrecarga e edema pulmonar; portanto, não é a melhor próxima medida.

Alternativa D: INCORRETA. Hidrocortisona é indicada em choque séptico vasopressor-dependente que não responde adequadamente a fluidos e vasopressores (choque refratário). Aqui a PAM está em 70 mmHg (aceitável) e não há informação de necessidade contínua de vasopressor refratário; a prioridade é corrigir a baixa ScvO2 com inotrópico.

Alternativa E: CORRETA. Dobutamina é o inotrópico de escolha para aumentar o débito cardíaco e a entrega de oxigênio quando a ScvO2 permanece <70% apesar de adequada reposição volêmica e hemoglobina não crítica. Com PVC de 10 mmHg, Ht 32% (Hb compatível com segurança sem transfusão imediata) e ScvO2 em 64%, faz sentido iniciar dobutamina em dose titulada, monitorizando taquiarritmias e resposta hemodinâmica, com objetivo de elevar a ScvO2 acima de 70% e melhorar perfusão tecidual.

Resposta: Alternativa E