Dica do autor: O manejo inicial do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAM com supradesnível — STEMI) é pautado pela reperfusão o mais rápido possível. O pulo do gato é: quem faz a reperfusão idealmente é a angioplastia primária (ICP) quando houver serviço de hemodinâmica disponível em tempo hábil; a trombólise sistêmica é alternativa quando a ICP não é acessível rapidamente — desde que não haja contraindicações. Importante: acidente vascular cerebral isquêmico recente é uma contraindicação importante para trombólise sistêmica por risco aumentado de hemorragia intracraniana. Anticoagulação isolada não substitui reperfusão e atrasar a decisão aguardando marcadores é erro — o ECG é diagnóstico para STEMI e norteia a conduta. No caso em que a trombólise é contraindicada e a angioplastia está disponível com tempo de transferência aceitável, a melhor conduta é transferir para o centro terciário para ICP primária.

Alternativa A: CORRETA. Angioplastia primária em centro terciário com serviço de hemodinâmica disponível, com tempo de transferência de até 3 horas. Explicação: a ICP primária é o padrão-ouro para reperfusão no STEMI quando disponível. Nesta paciente, há contraindicação à trombólise sistêmica por acidente vascular encefálico isquêmico recente (risco aumentado de hemorragia intracraniana), portanto a via endovascular é a opção preferencial. A transferência para um centro com hemodinâmica é indicada mesmo que haja algum tempo de deslocamento; em cenários onde a trombólise não pode ser oferecida com segurança, aceita-se maior janela de transferência para ICP quando for logisticamente viável.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar trombólise com estreptoquinase imediatamente. Explicação: agentes fibrinolíticos como estreptoquinase ou alteplase estão contraindicados em paciente com AVC isquêmico recente devido ao elevado risco de transformação hemorrágica e hemorragia intracraniana. Além disso, a trombólise sistêmica tem eficácia inferior à ICP, e aqui, além de ser menos eficaz, é perigosa por causa do AVC prévio.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar anticoagulação plena com enoxaparina imediatamente. Explicação: anticoagulação parenteral é coadjuvante no manejo do IAM, mas não substitui a reperfusão. Anticoagular sem intenção/possibilidade de reperfusão imediata não é a melhor estratégia e pode aumentar risco hemorrágico, especialmente em paciente com AVC recente. O objetivo é trazer a artéria responsável ao fluxo normal — feito preferencialmente por ICP neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. Não realizar terapia de reperfusão devido ao acidente vascular encefálico. Explicação: o AVC isquêmico recente contraindica a trombólise sistêmica, mas não elimina a indicação de reperfusão por ICP. Recusar qualquer estratégia de reperfusão seria erro: deve-se buscar ICP primária, que é segura e indicada mesmo em pacientes com história de AVC isquêmico recente.

Alternativa E: INCORRETA. Aguardar o resultado dos marcadores de necrose miocárdica para decidir-se sobre a terapia de reperfusão. Explicação: o diagnóstico de STEMI é clínico-eletrocardiográfico; o ECG com supra de ST norteia a decisão de reperfusão imediata. Esperar troponinas atrasaria terapia eficaz e pioraria o prognóstico. Biomarcadores confirmam lesão, mas não são pré-requisito para iniciar reperfusão.

Resposta: Alternativa A