Dica do autor: O pulo do gato ao olhar uma TC de crânio pós-TCE é identificar a morfologia do coágulo e relacionar com a clínica. Hematoma extradural (epidural) costuma aparecer como coleção hiperdensa, biconvexa (lentiforme), bem delimitada e que não cruza as suturas cranianas — porque o periósteo é aderido nas linhas de sutura. É classicamente associado a lesão da artéria meníngea média após fratura temporal, portanto tende a evoluir rápido, com aumento de pressão e risco de herniação; por isso a conduta é muitas vezes cirúrgica imediata. Hematoma subdural agudo, ao contrário, tem aspecto em semilua (crescent-shaped), pode cruzar suturas e está ligado ao rompimento de veias de pontes — costuma evoluir mais tardiamente, mas também pode exigir cirurgia se volumoso ou com efeito de massa relevante. Os critérios pragmáticos para indicar evacuação cirúrgica em hematoma extradural incluem: déficits neurológicos focais ou deterioração do nível de consciência, volume estimado grande, espessura > 15 mm ou deslocamento da linha média > 5 mm (ou sinais de hipertensão intracraniana). No fim das contas, com hematoma extradural agudo e sinais clínicos e tomográficos sugestivos, não se fica no aguardo: o paciente precisa de descompressão rápida (craniotomia/craniectomia e esvaziamento do hematoma). Fique ligado: existe o mito de que todo extradural é venoso — na maioria dos casos agudos é arterial, daí a rápida progressão.

Alternativa A: INCORRETA. A imagem mostra coleção lentiforme e bem delimitada que não cruza as suturas, padrão típico de hematoma extradural, não subdural (que seria em semilua e poderia cruzar suturas). Além disso, apesar do paciente estar apenas sonolento e estável, a presença de hematoma extradural agudo com apresentação recentemente sintomática impõe avaliação para cirurgia — não é caso de mera observação apenas por alteração leve do nível de consciência.

Alternativa B: INCORRETA. Embora identifique corretamente o hematoma como extradural, a opção de conduta expectante está equivocada. Hematomas extradurais agudos têm alto potencial de piora rápida (frequentemente arteriais). Critérios tomográficos e clínicos (espessura, deslocamento da linha média, déficit focal ou queda do GCS) determinam indicação cirúrgica — e muitos casos com o aspecto e sintomas descritos exigem cirurgia de urgência.

Alternativa C: INCORRETA. Esta alternativa erra na identificação do tipo de hematoma: o padrão tomográfico da imagem não é compatível com subdural agudo (semilua), mas com extradural (lentiforme). Ainda que alguns hematomas subdurais agudos também precisem de cirurgia, aqui a leitura inicial está incorreta.

Alternativa D: CORRETA. É exatamente isso: hematoma extradural agudo, imagem compatível (biconvexa/lentiforme) e quadro clínico que não permite espera — indicação de cirurgia de urgência para evacuação e controle da fonte sangrante (usualmente artéria meníngea média associada a fratura temporal). A rapidez é essencial para evitar hérnias e morte.

Alternativa E: INCORRETA. Está errada em dois pontos. Primeiro, a maioria dos hematomas extradurais agudos é de origem arterial, não "quase sempre venoso"; isso explica a evolução rápida. Segundo, o tratamento definitivo é craniotomia ou craniectomia com evacuação do hematoma e controle do sangramento — não se trata de "abortar" com punção. Em situações extremas e temporizadoras pode-se fazer um buraco de punção/burr hole para descompressão imediata quando não há tempo para sala ou craniotomia, mas isso não substitui a evacuação cirúrgica adequada e não é a conduta de rotina.

Resposta: Alternativa D