Nível de Dificuldade: Moderado.

Dica de Expert: A densitometria óssea é o exame de escolha para diagnóstico e monitorização de pacientes com osteoporose, pois permite a avaliação da quantidade de massa óssea, de forma que quanto maior for a densidade óssea, menor o risco de fraturas. O resultado da densitometria óssea é expresso em escores: o T-score e o Z-score. O T-score compara o resultado da paciente com o a média de massa óssea da população geral sem osteoporose, enquanto que o z-score compara o resultado com a média de massa óssea de uma população de indivíduos do mesmo sexo e na mesma faixa etária. Segundo a Organização Mundial da Saúde a classificação de osteoporose para mulheres no climatério é designada para aquelas com t-score menor ou igual a -2,5 desvios padrões, já valores entre -2,5 e -1 desvios padrões estão associados à osteopenia, enquanto que mulheres com densitometria normal são aquelas com t-score acima de -1. A paciente do caso pode ser classificada como portadora de osteoporose estabelecida, pois o t-score na região de cabeça do fêmur é de -2,8 e apresentou fratura por fragilidade óssea (região distal do rádio). Todos os pacientes com osteoporose beneficiam-se da suplementação de cálcio, independente da classe farmacológica escolhida para terapêutica e o uso de vitamina D é indicado para auxiliar na absorção intestinal do cálcio. Vamos analisar agora as opções terapêuticas para pacientes com osteoporose nas pós-menopausa:
Bifosfonatos atuam promovendo a inibição da reabsorção óssea, pois diminuem as atividades dos osteoclastos e dessa forma há uma redução no risco de desenvolvimento de fraturas. O uso dessa classe medicamentosa provoca eventos adversos gastrointestinais, por isso, está contraindicado em pacientes com disfagia ou alterações esofágicas, como acalasia, que é o caso da paciente em questão. Além disso, está contraindicado também em pacientes com clearance de creatinina menor que 30mL/min. Já o denosumabe atua inibindo uma das proteínas responsáveis pela ação dos osteoclastos, portanto, também inibe o processo de reabsorção óssea. É uma classe medicamentosa que está indicada em casos de impossibilidade de uso dos bifosfonatos!

Alternativa A: CORRETA. Perceba que a paciente do caso se encaixa justamente no critério de indicação do uso dessa droga como discutido na dica de expert, pela contraindicação ao uso dos bifosfonatos, o método de escolha será o uso de denosumabe semestral.
Alternativa B: INCORRETA. O alendronato de sódio é um bifosfonato, logo, seu uso na paciente está contraindicado devido à acalasia.
Alternativa C: INCORRETA. O ácido zoledrônico também é um bifosfonato, logo, também está contraindicado na paciente.
Alternativa D: INCORRETA. O raloxifeno é um modulador seletivo dos receptores de estrogênio, e atua aumentando a densidade mineral óssea e reduzindo a remodelação, além de melhorar o perfil lipídico. Porém aumenta o risco de eventos tromboembólicos. O raloxifeno, assim como a terapia hormonal são utilizados para pacientes nos primeiros anos após menopausa, até os 65 anos, acima dessa idade os medicamentos de escolha são os bifosfonatos ou denosumabe. Como a paciente do caso possui 70 anos, o raloxifeno será a droga de escolha.
Alternativa E: INCORRETA. A terapia hormonal tem por objetivo inibir a atividade dos osteoclastos e ao mesmo tempo estimular a ação dos osteoblastos. No entanto, apesar desses efeitos benéficos, o uso dessa terapêutica está associado ao aumento do risco de doença arterial coronariana e, portanto, seu uso encontra-se limitado atualmente, não sendo a melhor opção para a paciente.

Resposta: Alternativa A.