Dica do autor: Aqui o pulo do gato é olhar além do hemoglobina e do hematócrito: o VCM está normal (82,5 fL), mas o RDW está bastante aumentado (24,2%) e a CHCM está elevada (38,2%). Esse padrão — anemia normocítica com anisocitose importante e CHCM aumentada — pende para um quadro hemolítico por esferócitos (pense em esferocitose hereditária) ou hemólise com presença de esferócitos. Na prática, para fechar a etiologia de hemólise a abordagem é dupla: pesquisa de hemólise imune (teste de Coombs direto) e investigação de fragilidade/alteração da membrana eritrocitária (teste de fragilidade osmótica ou testes substitutos como EMA). Complementam o raciocínio os achados esperados na hemólise: reticulocitose, bilirrubina indireta aumentada, LDH elevado e haptoglobina baixa. Ou seja: quando bater o olho e ver CHCM alta + RDW alto numa anemia normocítica, pense em hemólise por problemas de membrana ou hemólise imune — e peça Coombs e fragilidade eritrocitária para separar as duas causas.

Alternativa A: INCORRETA. Eletroforese de hemoglobina serve para detectar hemoglobinopatias (talassemias, hemoglobinas anômalas como HbS, HbC). No caso, o VCM é normal e a CHCM está aumentada; em talassemia típicas o VCM costuma estar baixo e o número de eritrócitos pode estar preservado ou até aumentado, além da CHCM não ser característica. Portanto, a eletroforese não é o exame decisivo para explicar esse padrão laboratorial.

Alternativa B: INCORRETA. Dosagem de vitamina B12 e ácido fólico é indicada quando há suspeita de anemia megaloblástica, que cursa com VCM aumentado (macrocilose) e outros sinais como hipersegmentação de neutrófilos. Aqui o VCM é normal e o quadro aponta mais para hemólise do que para deficiência de vitaminas, então esses testes não confirmariam a etiologia.

Alternativa C: CORRETA. Teste de Coombs direto pesquisa anticorpos/complemento na superfície eritrocitária (diagnóstico de anemia hemolítica autoimune). O teste de fragilidade osmótica (ou testes análogos como o ensaio de ligação do anticorpo EMA) detecta limitação da integridade da membrana eritrocitária, compatível com esferocitose hereditária. Como a combinação de sinais laboratoriais sugere hemólise por alteração de membrana ou imunomediada, pedir Coombs e fragilidade eritrocitária é a forma prática de confirmar/dirimir a etiologia.

Alternativa D: INCORRETA. Dosagens de ferritina e índice de saturação da transferrina investigam deficiência de ferro, que cursa tipicamente com VCM baixo (microcitose), concentração de hemoglobina corpuscular média reduzida e CHCM baixa. O padrão apresentado (VCM normal, CHCM elevada) não é compatível com anemia por deficiência de ferro, então esses exames não seriam os confirmatórios aqui.

Resposta: Alternativa C