Dica do autor: Em mulher pós‑menopausa com sangramento vaginal e massa pélvica volumosa, a primeira tarefa é determinar a origem uterina ou anexial. O “pulo do gato” é observar se a massa se move com o colo/ou útero — quando sim, sugere origem uterina. Sarcomas uterinos (especialmente leiomiossarcoma) costumam ocorrer em idade avançada, apresentar crescimento rápido e formar massas grandes, sólidas e heterogêneas sem plano de clivagem nítido com o miométrio. Na imagem, a presença de massa sólida volumosa que parece inseparável do útero, associada a sangramento pós‑menopausa e evolução relativamente rápida (fibroide prévio pequeno), é altamente sugestiva de sarcoma. Leiomiomas degenerados também podem ficar volumosos, mas tipicamente têm contornos mais bem definidos e história compatível; adenocarcinoma endometrial se manifesta por sangramento, porém raramente forma uma massa pélvica sólida de 20 cm; adenomiose é uma doença difusa do miométrio em mulheres em idade reprodutiva e não forma massa única tão grande. No fim das contas, crescimento rápido no pós‑menopausa, massa fixa/duro, sem plano de clivagem e deslocamento do colo com a massa: fique ligado para sarcoma uterino. A confirmação é histopatológica e o tratamento inicial é cirúrgico.

Alternativa A: INCORRETA. Tumor ovariano sólido pode se apresentar como massa pélvica grande, mas costuma deslocar o útero e o colo, e a mobilidade é independente do útero. Além disso, massa anexial geralmente tem plano de clivagem com o útero e pode ser acompanhada de imagens características (solidó‑císticas, papilíferas, líquido livre). No enunciado, ao mobilizar a massa o colo também se movimenta, indicando origem uterina, o que afasta a hipótese primária de tumor de ovário.

Alternativa B: INCORRETA. Adenomiose é infiltração difusa de endométrio no miométrio, causando aumento uterino difuso, dor e menorragia em mulheres geralmente em idade reprodutiva ou perimenopausa. Não forma uma massa única, bem delimitada e de 20 cm, nem costuma surgir de forma tardia e com rápido crescimento pós‑menopausa, portanto não explica o quadro.

Alternativa C: INCORRETA. Leiomioma com degeneração cística pode atingir grande volume e é causa frequente de massa uterina. Entretanto, fibromas normalmente têm contornos mais definidos e um plano de clivagem com o miométrio; degenerações causam áreas anecoicas/císticas na imagem. O ponto-chave aqui é a história: paciente pós‑menopausa com mioma prévio de 4 cm no ano anterior que evolui para uma massa de 20 cm em curto período e sem plano de clivagem — isso é suspeita de transformação maligna (sarcoma) em vez de simples degeneração. Além disso, massa endurecida e pouco móvel é mais compatível com neoplasia agressiva.

Alternativa D: CORRETA. Sarcoma uterino (ex.: leiomiossarcoma) é a hipótese mais provável: mulher idosa, sangramento pós‑menopausa, massa pélvica volumosa e sólida de origem uterina (collo e útero movem‑se com a massa), ausência de plano de clivagem com o útero e crescimento rápido em relação ao exame anterior. A IMAGEM de massa hipoecóica/heterogênea, grande e inseparável do útero reforça a sugestão. Lembre‑se: diagnóstico definitivo é histológico e o manejo inicial costuma ser cirúrgico (histerectomia com avaliação oncológica).

Alternativa E: INCORRETA. Adenocarcinoma endometrial tipicamente causa sangramento pós‑menopausa, mas raramente forma uma massa pélvica sólida de grande volume. Além disso, o ecoendometrial de 3 mm é pouco sugestivo de carcinoma endometrial significativo. O adenocarcinoma pode invadir o miométrio, mas não explicaria uma tumor massivo de 20 cm inseparável do corpo uterino da forma descrita.

Resposta: Alternativa D