Dica do autor: O tratamento cirúrgico do prolapso dos órgãos pélvicos exige a identificação precisa dos compartimentos acometidos pela classificação POP-Q, além da avaliação do perfil da paciente — idade, atividade sexual, desejo de preservar o útero e comorbidades. A interpretação dos pontos da POP-Q é o passo central para definir a melhor abordagem.

• Interpretação da POP-Q no caso:
  • Aa +2 e Ba +2: compartimento anterior comprometido (parede vaginal anterior), com cistocele significativa — pontos próximos ao máximo de +3.
  • Ap -2 e Bp -1: compartimento posterior com prolapso moderado da parede vaginal posterior.
  • C 0: colo uterino ao nível do hímen — prolapso uterino presente.
  • D -1: fundo de saco posterior levemente acima do hímen.
  • HG 5 / CP 3 / TVL 13: hiato genital alargado (5 cm), corpo perineal reduzido (3 cm), comprimento vaginal total preservado (13 cm).
  • O quadro configura prolapso multicompartimental com acometimento predominante do compartimento anterior, prolapso uterino e comprometimento posterior moderado.
• Perfil da paciente e implicações terapêuticas:
  • Mulher de 67 anos, sexualmente ativa — a colpocleise (obliteração vaginal) está contraindicada por eliminar a função sexual.
  • Menopausa aos 47 anos com 20 anos de hipoestrogenismo — tecidos pélvicos com maior fragilidade e menor qualidade para reparo primário com tecido autólogo.
  • Obesidade grau I e hipertensão controlada — fatores de risco para recidiva de prolapso e complicações cirúrgicas que favorecem abordagens com uso de tela (mesh) para reforço estrutural.
• Abordagens cirúrgicas e suas indicações:
  • Promontofixação (sacrokolpopexia/sacrohisteropexia): fixação do ápice vaginal ou do colo uterino ao promontório sacral por meio de tela sintética. É o procedimento com maior durabilidade para prolapso apical e multicompartimental, com baixas taxas de recidiva. Pode ser realizada preservando o útero (histeropexia) ou após histerectomia.
  • Histerectomia subtotal com promontofixação laparoscópica: preserva o colo uterino, reduzindo o risco de encurtamento vaginal e mantendo melhor suporte apical para a fixação protética. É uma opção válida especialmente em pacientes com TVL preservado e atividade sexual.
  • Colporrafia anterior com plicatura da fáscia: técnica de reparo nativo com alta taxa de recidiva em prolapsos volumosos — menos indicada em pacientes com múltiplos fatores de risco para recidiva.
  • Cirurgia de Burch: procedimento para incontinência urinária de esforço — sem indicação primária no manejo do prolapso sem queixa de perda urinária.
  • Colpocleise à Le Fort: obliteração do canal vaginal, indicada exclusivamente em pacientes sem atividade sexual — contraindicada nesse caso.

Alternativa A: INCORRETA. A histerectomia vaginal com colporrafia anterior por plicatura de fáscia é uma abordagem de reparo nativo com altas taxas de recidiva, especialmente em pacientes com prolapso volumoso, obesidade e tecidos fragilizados pelo hipoestrogenismo prolongado. Não oferece a durabilidade necessária para esse perfil de paciente.

Alternativa B: INCORRETA. A colpocleise à Le Fort é procedimento de obliteração vaginal, indicado exclusivamente em pacientes sem atividade sexual e sem desejo de preservar a função vaginal. A paciente refere manter atividade sexual, tornando essa abordagem absolutamente contraindicada nesse caso.

Alternativa C: INCORRETA. A histerectomia total abdominal com cirurgia de Burch não é a abordagem adequada. A cirurgia de Burch trata incontinência urinária de esforço — queixa ausente nessa paciente. Além disso, a histerectomia total abdominal isolada sem correção do compartimento apical com tela não oferece resultado durável para prolapso multicompartimental em paciente com os fatores de risco descritos.

Alternativa D: CORRETA. A histerectomia subtotal com promontofixação laparoscópica é a abordagem mais adequada para essa paciente. A promontofixação oferece correção durável do prolapso apical e multicompartimental com uso de tela sintética ancorada ao promontório sacral. A preservação do colo uterino (histerectomia subtotal) mantém o comprimento vaginal e otimiza o suporte para fixação protética, beneficiando a função sexual — relevante para essa paciente sexualmente ativa.

Resposta: Alternativa D